Reconstruction mammaire par greffe adipeuse
PRINCIPES
De nombreux procédés de reconstruction du sein existent après mastectomie ou tumorectomie. On peut les présenter en trois catégories :
- Reconstruction par implant (ou prothèse mammaire : en général posée sous le muscle grand pectoral) temporaire (expandeur) ou définitif d’emblée si la peau est de bonne qualité,
- Reconstruction par lambeau et implant (de la peau et/ou un muscle sont transférés au niveau du sein, et le volume manquant est complété par un implant posé en arrière du muscle),
- Reconstruction par greffe adipeuse.
Les techniques sont ainsi variées et permettent de s'adapter aux différentes situations (peau fine, abîmée, ou volume du sein à reconstituer important ou non...) et aux différentes exigences des patientes. Le Dr David Ganon peut ainsi choisir la meilleure solution à vous proposer au cas par cas, potentiellement en combinant ces différentes techniques.
La greffe adipeuse est largement utilisée et maîtrisée en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée importante avec une grande efficacité. Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un chirurgien plasticien ou par un chirurgien formé spécifiquement pour cette technique.
Le principe de cette technique est de transférer la graisse de la patiente d'un site donneur potentiel (ventre, hanches, cuisses…) vers la région mammaire où il existe un manque de volume.
Cette technique est en fait une greffe de graisse : cela veut dire que la graisse doit être revascularisée par le milieu receveur. Les réinjections se font dans l'ensemble des plans tissulaires pour les reconstructions autologues (muscles, peau et glande restante en cas de tumorectomie).
Dans le cas des reconstructions mammaires après mastectomie totale, le transfert graisseux est considéré comme une option chirurgicale à la fois pour améliorer la qualité des tissus cutanés et pour participer à la reconstruction du volume du sein.
Les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des cellules graisseuses, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytosteatonécrose) plus limité. La cytostéatonécrose peut se manifester cliniquement par des nodules fermes et lisses, mobiles, peu douloureux dans le sein. Leur aspect clinique est en général caractéristique. Radiologiquement, ces transferts de graisse peuvent se traduire, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d'augmentation...) par des calcifications (liées à la cicatrisation tissulaire). Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés, qui peuvent s'aider de l'échographie et de l’RM.
En revanche, si le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein, il n'en empêchera pas la récidive, si celui-ci devait réapparaître sous la forme d'une récidive locale (dans le sein). De même, en cas de tumeur maligne présente (cancer occurrent ou récidive), la greffe adipeuse stimule son pouvoir d’expansion et est donc absolument contre-indiquée. C’est la raison pour laquelle il convient d’éliminer formellement toute évolution de lésion maligne du sein avant traitement.
En cas d'augmentation de volume d'une tuméfaction sur le sein reconstruit, la règle doit rester la même que sur un sein natif : en cas de doute radiologique, des microbiopsies seront réalisées.
Actuellement, on peut considérer qu'une lipostructure du sein, faite selon les règles de l'art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, comme le Dr David Ganon, n’entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.
Cette intervention fait partie intégrante de la reconstruction, et est prise en charge par l'assurance-maladie.
En cas de mastectomie prophylactique des patientes à risque de cancer du sein, la reconstruction immédiate (au cours de la même intervention) peut être réalisée par greffes adipeuses. En fonction du volume souhaité, plusieurs temps seront probablement prévus, et la greffe adipeuse devra être mise en relief face aux indications de la reconstruction par prothèse pouvant être immédiate également et offrant un volume mammaire conservé dès le réveil de l’intervention. Il s’agira de déterminer en quelle mesure la tolérance d’une poitrine dénuée de volume vous sera possible, le Dr David Ganon en discutera avec vous au préalable afin de respecter votre ressenti et vous proposer la solution qui vous permettra de vivre cette épreuve le moins difficilement possible.
En cas de tumorectomie, celle-ci est systématiquement suivie de radiothérapie si la tumeur est maligne et la greffe adipeuse ne peut avoir lieu qu’au minimum deux ans après la fin de ce traitement. En cas de tumorectomie pour tumeur bénigne, il n’existe pas de délai imposé avant reconstruction par greffe adipeuse.
La greffe adipeuse reste possible quelqu’en soit le délai suivant la mastectomie, tout au long de la vie, le plus important étant que vous soyez disponible mentalement et physiquement pour cette reconstruction.
AVANT L'INTERVENTION
D'une façon générale, le projet de reconstruction est élaboré conjointement entre vous et le Dr David Ganon, et le choix du type de reconstruction est dépendant de multiples facteurs et de votre préférence. Les reconstructions autologues dépendent beaucoup du « capital » graisseux, estimé au préalable, et qui doit être stable dans le temps (pas de variation de poids, « bien trouver son poids d'équilibre avant l'intervention »).
Une récidive après mastectomie étant toujours possible, le chirurgien doit réaliser un examen clinique pré-opératoire à la recherche d'irrégularités éventuelles du tissu cellulaire sous-cutané ou de nodules cutanés. Un bilan radiologique par écho-mammographie voire IRM est systématique et doit dater de moins d’un an avant l’intervention. En cas de doute sur une lésion présente, il conviendra d’en déterminer la nature avec certitude avant la reconstruction par une micro-biopsie préalable. De même, toute tuméfaction qui augmente de volume à distance du transfert graisseux devra faire l'objet d'une étude échographique avec micro-biopsie au moindre doute.
A l'issue du choix de la reconstruction, les différentes étapes de celle-ci seront détaillées, incluant ainsi souvent la lipostructure associée aux autres éléments de la reconstruction (reconstruction de l'aréole et du mamelon, symétrisation du sein controlatéral).
Il faut bien comprendre qu’un changement rapide et spectaculaire de forme du corps peut avoir un fort impact psychologique. Le chirurgien doit donc s’assurer de l’absence d'une trop grande fragilité à ce niveau. Au moindre doute, il s'aidera d’un avis psychologique par un(e) professionnel(le) compétent(e).
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par votre chirurgien qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, morphologie abdominale, qualité de la peau, importance de la composante graisseuse, musculature...) ainsi que votre motivation.
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation ambulatoire (entrée le matin et sortie en fin d’après-midi), plus rarement la nécessité de passer la première nuit à la clinique.
L'INTERVENTION
Le Dr David Ganon adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas pour corriger sélectivement les défauts présents et obtenir les meilleurs résultats. lI est donc difficile de systématiser l'intervention. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :
- Il commencera par un repérage précis des zones de prélèvement et de réinjection de la graisse. Les zones privilégiées pour le prélèvement sont celles résistantes aux régimes et au sport. En fonction de l'anatomie des zones donneuses et de la quantité à prélever, il choisira les zones à lipoaspirer.
- Une infiltration est réalisée à l'aide de serum adrénaliné pour éviter un saignement qui risquerait d'abimer la graisse prélevée.
- Le prélèvement du tissu graisseux est effectué, après une petite incision, de façon atraumatique, à l'aide d'une canule adaptée, émettant éventuellement une radiofréquence capable de rétracter les tissus afin d’éviter leur relâchement, surtout en cas de lipoaspiration importante et de peau peu élastique.
- La région de prélèvement choisie est le plus souvent discrète, là où il existe une réserve, voire un excès de tissu graisseux.
- On procède ensuite à une centrifugation de la graisse prélevée de manière à éliminer les produits d'infiltration.
- Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d'incisions de 1 à 2 mm à l'aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan du muscle jusqu'à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d'un véritable réseau tridimensionnel), afin d'augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ». Une sur-correction est réalisée, si elle est possible, pour tenir compte de la résorption partielle post-opératoire.
Dans la mesure où il s'agit d'une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% par séance selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. La lipostructure est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d'elles. En revanche, l'évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l'adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera et inversement).
La durée de l'intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d'un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d'autres gestes sont associés.
LES SUITES OPÉRATOIRES
Elles concernent directement la (les) zone(s) prélevée(s) et la (les) zone(s) réinjectée(s).
Les douleurs sont, en général, peu importantes, à type de courbatures et principalement liées aux ecchymoses (bleus) au niveau des zones de prélèvement.
Un gonflement (œdème) peut apparaître dans les zones prélevées pendant les 48 heures suivant l'intervention et mettra 3 à 6 mois à se résorber.
Les ecchymoses apparaissent dès les premières heures au niveau des zones de réinjection : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l'intervention.
La récupération physique est habituellement rapide. Selon les œdèmes et ecchymoses, une gêne sociale doit être à prendre en compte pour adapter sa vie familiale, sociale et professionnelle durant 2 à 3 semaines.
lI convient de ne pas exposer les cicatrices au soleil et aux U.V. pendant 12 mois en raison du grand risque de pigmentation définitif et de les masser, ainsi que les zones prélevées à partir de la 3ème semaine post-opératoire.
En revanche, il ne faudra comprimer aucunement le thorax, et éviter tout contact physique appuyé pendant 3 mois, sur les zones réinjectées des seins.
LE RÉSULTAT
En terme de volume, il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l'intervention. A plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarquables (amélioration de la souplesse, diminution des colorations brunes et partiellement des télengiectasies (dilatations capillaires).
La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux). Il est bien important de comprendre en revanche, que la lipoaspiration drastique ne peut être faite dès le premier temps de reconstruction par greffe adipeuse. En effet du fait de la résorption de la graisse, il est fortement probable d’être amené à répéter ces interventions en cas de mastectomie, une fois tous les 3 mois au maximum, et donc d’avoir ménagé les réserves adipeuses qui seront disponibles pour être reprélevées aux temps ultérieurs.
Une lipoaspiration esthétique plus complète pourra être ainsi réalisée au dernier temps de reconstruction mammaire. En cas de tumorectomie, selon l’importance du défect de volume, un à deux temps sont en général suffisants.
LES IMPERFECTIONS
L’insuffisance de résultat est prévisible avant l'intervention dans certains cas. Le nombre d’injections sera d’autant plus élevé que le souhait d’un volume important est manifesté par la patiente.
En cas d’antécédent de radiothérapie, la peau figée de la mastectomie permettra difficilement une expansion au fur et à mesure des séances de lipofilling, et une solution sera potentiellement de remplacer la peau malade et séquellaire des rayons par une nouvelle peau apportée au moyen d’un lambeau, comme celui du muscle grand dorsal, afin de restaurer la souplesse cutanée permettant l’expansion tissulaire grâce au lipomodelage.
La symétrisation du sein controlatéral pourra réduire et remonter celui-ci afin de diminuer le nombre d’interventions de réinjection de graisse sur le sein reconstruit pour atteindre une symétrie plus rapidement.
Le nombre de séances reste limité par le bon sens (au maximum huit, correspondant à une durée totale de 2 ans si une intervention s’effectue tous les trois mois), et par les quantités de graisse disponibles pouvant faire l'objet de prélèvement.
Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées sans qu'elles ne constituent de réelles complications : hypo-correction localisée, asymétrie, légères irrégularités.
Si une prothèse se situe près de la zone à lipostructurer, il faut savoir qu'il peut être nécessaire de la changer, si le transfert graisseux vient près de la prothèse, et qu’il existe un risque théorique de rupture de l’implant sur traumatisme lié à la canule de réinjection (rare en pratique).
LES COMPLICATIONS
Une greffe adipeuse pour reconstruction mammaire reste une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical. Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
lI faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, comme le Dr David Ganon, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une greffe adipeuse réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat.
Pour autant, malgré leur rareté, vous devez être informée des complications chirurgicales possibles :
- L’infection est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final,
- Un pneumothorax (présence d’air autour du poumon) peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l'objet d'un traitement spécifique s'il est important (drainage),
- Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n'a jamais été constatée dans le cadre d'une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique,
- Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s'assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d'augmentation progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l'opportunité de faire réaliser des examens complémentaires.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d'aléas.
Il est recommandé à la patiente de faire réaliser un bilan d'imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis à rester sous surveillance médicale régulière.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
CAS PARTICULIER DE LA TUMORECTOMIE
Une tumorectomie s’effectue aujourd’hui le plus souvent selon ce qu’on nomme l’oncoplastie.
Le but de cette intervention est de conserver une forme harmonieuse au sein malgré l’ablation d’une partie de sa glande, concernée par la pathologie tumorale. Cette technique propose donc un remodelage du sein, en plus du retrait de la tumeur, et induit ainsi l’apparition de plusieurs cicatrices. Elle ne peut être réalisée que lorsque la tumeur n’excède pas 25% du volume mammaire et qu’elle est unique.
L’oncoplastie la plus souvent pratiquée, lorsqu’elle est possible, confère à une cure de ptose, avec cicatrices en ancre de marine ou " T inversé " (périaréolaire, verticale jusqu’au sillon sous-mammaire puis horizontale dans ce sillon). Elle est notamment pratiquée lorsque la tumeur est présente dans la partie inférieure du sein, sous l’aréole. Les suites sont tout à fait comparables à celles d’une réduction mammaire, avec une radiothérapie en plus si la tumeur est maligne. Il est à noter que lorsqu’une radiothérapie est indiquée, elle ne peut être réalisée que si la patiente a complètement cicatrisé, et dans les 2 mois suivant la chirurgie. Tout retard de cicatrisation peut être ainsi préjudiciable à l’action des traitements si ceux-ci sont retardés, et ce risque sera à mettre en balance avec le résultat escompté de l’oncoplastie en termes de bénéfice esthétique.
Une autre technique d’oncoplastie est le round-block. Il s’agit d’accéder à la tumeur via une incision autour de l’aréole, et de retirer une bande de peau périaréolaire afin de remonter le sein. Cette technique, contrairement au domaine de la chirurgie esthétique où elle est assez peu souvent réalisée (car la cicatrice périaréolaire a tendance à élargir de plus en plus l’aréole avec les années), trouve toute sa place en oncoplastie en raison de la radiothérapie qui entraine le maintien des tissus par la fibrose qu’elle engendre. Le résultat esthétique est ainsi davantage conservé dans le temps.
Si la tumeur est éloignée de l’aréole et qu’une plastie en " T inversé " n’est pas possible, la technique du round block sera associée à une autre cicatrice en regard de la tumeur (surtout lorsqu’elle est située dans les quadrants supérieurs du sein), ou cicatrice radiaire.
Le risque de récidive locale après traitement conservateur d'un cancer du sein est d'environ 1,5 % par an. A 5 ans, cela fait 7,5% de risque, alors que la patiente qui consulte pense être guérie. lI est important que la patiente connaisse ce risque et qu'elle sache qu'habituellement, en cas de récidive de traitement conservateur, une mastectomie est le plus souvent nécessaire, avec ou sans reconstruction immédiate.
La patiente doit ainsi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d'un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l'intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein ; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, et 3 ans). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s'engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d'imagerie du sein (mammographie, échographie et si besoin IRM) et surtout s'engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, 2 ans, et 3 ans en fonction des recommandations du radiologue spécialisé.
La technique de lipomodelage n'est pas pratiquée si la maladie du sein est évolutive et si les images radiologiques sont trop difficiles à interpréter (microcalcifications nombreuses, doute sur une lésion réclamant un nouvel examen d’imagerie à 6 mois pour contrôle).
Chaque cas est à discuter, en tenant compte des recommandations du radiologue.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.