Reconstruction mammaire par prothèse
PRINCIPES
La mastectomie correspond à l'ablation de la glande mammaire, et selon les cas d'un fuseau de peau et de l'aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.
Dans les cas où la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permettent, le mode de reconstruction le plus simple reste la reconstruction mammaire par prothèse.
L'intervention chirurgicale a ainsi pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d'une prothèse au dessous du muscle pectoral.
Elle peut être précédée d'une période d'expansion tissulaire si la quantité de peau est insuffisante, grâce à une prothèse temporaire. L'expansion de la peau se définit ainsi comme la possibilité d'augmenter la surface de couverture cutanée grâce à une prothèse temporaire fonctionnant selon le principe d’un ballon gonflable, en consultation, de manière hebdomadaire.
Cette prothèse temporaire ou expandeur est placé à l’endroit de la prothèse définitive sous anesthésie générale et atteint son volume final après 3 à 4 mois de gonflages itératifs, en expansant la peau au-dessus de l’expandeur, avant de le remplacer par l’implant définitif sous anesthésie générale au bloc opératoire. Ce procédé est rarement possible en cas de radiothérapie effectuée au préalable sur le sein.
Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l'aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.
Si la reconstruction du sein par prothèse est le geste le plus simple à proposer, il existe d'autres techniques apportant des tissus d'une autre partie de votre corps (grand dorsal, graisse autologue) qui sont des techniques sophistiquées ayant leurs avantages comme leurs inconvénients.
L'opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle alors de reconstruction immédiate, représentant souvent la meilleure possibilité d’avoir un résultat optimal, ou à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire. L’intervention peut porter sur les deux côtés en même temps si la mastectomie a été bilatérale.
La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d'abord en cas de reconstruction. Si elle peut parfois être améliorée, il est pour autant impossible de la faire disparaître.
La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance carcinologique.
Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance-Maladie.
LES PROTHESES
Les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe et d'un produit de remplissage :
- l’enveloppe est dans tous les cas constituée de silicone. Cette membrane peut être lisse ou micro-texturée, les enveloppes macro-texturées (rugueuses) étant aujourd'hui abandonnées.
- le contenu est majoritairement du gel de silicone qui assure au sein un palper souple proche d'une consistance naturelle.
La forme est ronde assurant un beau décolleté, et le volume s’adapte au cas par cas selon les possibilités chirurgicales et le souhait de la patiente. Cette grande variété d'implants permet d'optimiser et d'adapter le choix, presque « sur mesure », des prothèses en fonction de la morphologie de la patiente et de ses attentes personnelles.
Tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE (Communauté Européenne) et autorisation de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). De plus, les autorités administratives françaises et le Ministère de la santé ont imposé, depuis novembre 2016, la mise en place d'un registre national des prothèses mammaires. Ce registre est parfaitement anonyme. Son objectif est de recenser toutes les prothèses implantées sur le territoire français et d'assurer ainsi le suivi de l'ensemble des implants ce qui va dans le sens d'une plus grande sécurité pour les patientes.
AVANT L'INTERVENTION
D'une façon générale, le projet de reconstruction est élaboré conjointement entre vous et le Dr David Ganon, et le choix du type de reconstruction est dépendant de multiples facteurs et de votre préférence.
Une récidive après mastectomie étant toujours possible, le chirurgien doit réaliser un examen clinique pré-opératoire à la recherche d'irrégularités éventuelles du tissu cellulaire sous-cutané ou de nodules cutanés. Un bilan radiologique par écho-mammographie voire IRM est systématique et doit dater de moins d’un an avant l’intervention. En cas de doute sur une lésion présente, il conviendra d’en déterminer la nature avec certitude avant la reconstruction par une micro-biopsie préalable. De même, toute tuméfaction qui augmente de volume à distance de la reconstruction devra faire l'objet d'une étude échographique avec micro-biopsie au moindre doute.
A l'issue du choix de la reconstruction, les différentes étapes de celle-ci seront détaillées, incluant ainsi souvent la lipostructure associée aux autres éléments de la reconstruction (reconstruction de l'aréole et du mamelon, symétrisation du sein controlatéral).
lI est logique de pratiquer l'opération lorsque le poids est stable depuis plusieurs mois, avec un bon état de santé physique et l'absence de carence.
Il faut bien comprendre qu’un changement rapide et spectaculaire de forme du corps peut avoir un fort impact psychologique. Le chirurgien doit donc s’assurer de l’absence d'une trop grande fragilité à ce niveau. Au moindre doute, il s'aidera d’un avis psychologique par un(e) professionnel(le) compétent(e).
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le Dr David Ganon qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, morphologie abdominale, qualité de la peau, importance de la composante graisseuse, musculature...) ainsi que votre motivation.
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation ambulatoire (entrée le matin et sortie en fin d’après-midi), plus rarement la nécessité de passer la première nuit à la clinique.
L'INTERVENTION
- Durée :
L’intervention dure entre 45 minutes et 1 heure, avec un temps d’anesthésie de 15 minutes avant l’intervention, et un retour à la chambre d’hospitalisation après 2 heures en salle de réveil.
- Cicatrice :
La cicatrice peut être dessinée à deux endroits différents :
- en reprenant la cicatrice de mastectomie : dans sa partie externe le plus souvent, la prothèse étant située à la partie interne, cela laisse une distance avec celle-ci pour diminuer le risque d’exposition,
- sous-mammaire, avec incision dans le sillon situé sous le sein.
- Mise en place des prothèses :
Les prothèses sont mises en place en rétro-musculaire, en arrière des muscles pectoraux. La prothèse est ainsi recouverte par le muscle pectoral pour un relief plus naturel étant donné l’absence de glande mammaire.
- Gestes complémentaires :
En cas de ptose mammaire du sein controlatéral (sein tombant, aréole basse), il est proposé de réduire son enveloppe cutanée afin de le faire remonter (« mastopexie »). Cette résection de peau se traduira alors par des cicatrices associées en " T inversé " (autour de l'aréole + verticale + horizontale dans le sillon sous-mammaire).
- Drains et pansement :
Un drain peut être mis en place en fonction des conditions locales. C'est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s'accumuler autour de la prothèse. Il est retiré le plus souvent dès le lendemain de l’intervention, avec le premier changement de pansement. En fin d'intervention, un pansement « modelant » est réalisé avec un bandage compressif.
LES SUITES OPERATOIRES
Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de volume important. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours. Il s’agit principalement d’une sensation de tension dans la poitrine.
Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l'élévation des bras sont fréquents les premières semaines.
Un soutien-gorge avec contenseur est recommandé nuit et jour pendant 6 semaines.
Le fil de suture coulissant est retiré au 10eme jour postopératoire.
Il convient d'envisager une convalescence avec interruption d'activité professionnelle durant 2 semaines si travail sédentaire, 6 semaines si travail physique et ne pas pratiquer d’activité sportive durant 6 semaines, ni de baignade.
Le pansement est à changer tous les jours pendant 10 jours, cela peut être fait au cabinet du chirurgien ou dans un cabinet infirmier, voire à domicile.
LE RÉSULTAT
- Après implantation d'une prothèse définitive :
La reconstruction par prothèse restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s'habiller normalement avec un décolleté selon ses gouts. Cependant, le résultat final n'est pas acquis d'emblée. Au premier pansement, le sein reconstruit aura un aspect un peu figé, et la peau qui le recouvre sera peu sensible. Des contractures du muscle pectoral sont parfois décrites par les patientes. Cet aspect va progressivement évoluer. lI faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction et de la symétrisation éventuelle.
- Après implantation d'une prothèse d'expansion :
Le gonflement de la prothèse est effectué, généralement une fois par semaine avec du sérum physiologique (eau salée). En 12 à 16 semaines, un volume important est ainsi atteint, jusqu'à dépasser le volume de l'autre sein. La deuxième intervention a ainsi lieu entre 3 et 4 mois après la première. Elle permet le remplacement de la prothèse d'expansion temporaire donnant une allure tendue au sein, par la prothèse permanente qui conférera une forme plus naturelle.
Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.
LES IMPERFECTIONS
lI est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l'autre.
lI persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse :
- du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence,
- de la forme : en position allongée, la prothèse ne s'étale pas comme le sein normal. Un sein implanté par une prothèse est souvent rond et ascensionné par rapport à un sein normal qui a tendance à s’affaisser avec le temps. Malgré symétrisation du sein non reconstruit, une petit différence de symétrie peut persister,
- de la hauteur : le sein controlatéral subira normalement l'évolution vers la ptôse accentuant l'asymétrie, du fait du maintien dans le temps de la forme du sein reconstruit par prothèse,
- et de la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse, du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la peau peut ne récupérer que partiellement après la chirurgie.
Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive ; il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.
Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.
A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente, et de ses propriétés de cicatrisation.
LES COMPLICATIONS
Une reconstruction mammaire par prothèse implique des risques inhérents à tout acte médical, notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants, dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
lI convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical, la grande majorité des reconstructions mammaires par prothèses réalisées dans les règles se passe sans aucun problème, les suites opératoires sont simples et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Cependant, il peut parfois exister des complications au décours de l'intervention, certaines inhérentes au geste chirurgical mammaire et d'autre spécifiquement liées aux implants.
Complications inhérentes au geste chirurgical mammaire :
- Épanchements : accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse, le plus souvent résorbée en quelques jours/semaines, sans séquelles esthétiques,
- Infection précoce : il convient de distinguer l’infection de la peau autour de la cicatrice, généralement traitée par la prise d’antibiotiques durant 15 jours, d’une infection de la prothèse pouvant entraîner le retour au bloc opératoire pour changement d’implant ou dépose sans remplacement en cas de conditions locales défavorables, avec repose à 6 mois.
- Infection tardive « à bas bruit » : il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation,
- Hématome : l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce pouvant survenir au cours des premières heures. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et stopper le saignement à son origine,
- Nécrose cutanée : consécutive à un manque d'oxygénation tissulaire dû à une insuffisance d'apport sanguin, qui peut être favorisé par une tension excessive, un hématome, une infection et/ou surtout par un tabagisme. lI s'agit d'une complication très rare mais redoutée car, à l'extrême, elle peut localement mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale s'impose alors, avec parfois la nécessité de retirer l’implant provisoirement sans le remplacer.
- Anomalies de cicatrisation : le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes, de manière imprévisible, malgré des précautions chirurgicales optimales.
- Altération de la sensibilité : elle est fréquente les premiers mois mais finit le plus souvent par régresser. Cependant, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l'aréole et du mamelon, le plus souvent sans conséquence sur la qualité de vie.
- Pneumothorax : rare, li bénéficiera d'un traitement spécifique par drainage si important.
Risques spécifiquement liés aux implants définitifs :
- Formation de « plis » ou aspect de « vagues » : les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues. Ce phénomène survient surtout chez des patientes minces à la peau fine. Une intervention de lipomodelage peut parfois être proposée. Elle consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau du sein afin de « camoufler » l'implant,
- Coque : la réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle « capsule périprothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec ascension de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires, et toujours favorisée par le tabac. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants aboutissant à une diminution sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule (« capsulotomie ») et changement de l’implant.
- Rupture : une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut survenir après plusieurs années. lI peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de micro-fissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté. Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, le silicone, restant contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus plus rares, on peut assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants ou les ganglions de l’aisselle (siliconome). La rupture prothétique impose une intervention visant à changer les implants.
- Rotation/Retournement : la rotation de la prothèse n’entraine aucune déformation du fait de sa forme ronde. Relativement rare, le retournement (recto/verso) d'un implant reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique. Il est le plus souvent corrigé manuellement sans nécessiter de chirurgie mais peut récidiver et indiquer alors une réintervention.
- Sérome tardif péri-prothétique : dans de très rares cas, une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, a fortiori s'il est associé à d'autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d'un radiologue spécialisé pour réaliser une ponction sous échographie à des fins d'analyses. En cas de masse mammaire ou d'épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse histologique de la capsule péri-prothétique afin d'éliminer un exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).
- Syndrome ASIA : le syndrome Asia (Syndrome Auto-Inflammatoire induit par les Adjuvants) est un syndrome rare, caractérisé par des symptômes généraux, variés et diffus, sans étiologie précise connue. Aucune preuve scientifique n'a été apportée quant à un lien précis entre les prothèses mammaires et la survenue de ce syndrome. lI pourrait s'agir d'une coïncidence de la survenue d'un syndrome de type fibromyalgique chez des patientes porteuses de prothèses mammaires.
- Red Breast Syndrome : survenant dans les jours/semaines suivant la chirurgie, il s’agit de l’apparition sur un sein ou les deux, de rougeur, gonflement, douleurs, le tout mimant une infection, mais sans inflammation à la prise de sang, ni présence de fièvre. Ce syndrome est régressif spontanément, et peut parfois bénéficier d’un traitement antibiotique en cas de doute avec une infection.
Risques spécifiquement liés aux implants temporaires (expandeurs) :
- Rupture : à l’occasion d’un traumatisme (ce qui impose une mise au calme durant toute la séquence de gonflages) ou de manière inexpliquée, faisant perdre l’avancée réalisée en termes de gain de peau expansée,
- Insuffisance d’expansion : le gain en peau réalisé est moindre que celui escompté, notamment en raison d’une radiothérapie éventuelle, ce qui contre-indique relativement cette technique dans cette situation.
Au total il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d'aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié comme le Dr David Ganon vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter les complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des implants mammaires. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.