Mastectomie préventive
DEFINITION
La mutation des gênes BRCA 1 et 2 (qui sont des gênes anti-cancer) entraine un sur-risque de développement de cancer du sein chez la femme et également chez l’homme. Ainsi, lorsqu'une patiente est porteuse d'une mutation BRCA1, son risque de développer un cancer du sein est très important avec un risque annuel d'environ 3% par an, et un risque estimé entre 60 et 70% au cours de la vie. Il s’agit de la mutation majoritairement en cause dans la survenue de cancers du sein d’origine génétique.
La mutation du gène BRCA est dépistée par un test oncogénétique, dans les suites d'une consultation spécialisée, chez une patiente ayant un risque élevé d'être porteuse de cette mutation. lI s'agit de femmes qui ont un lien de parenté directe avec une patiente chez laquelle a déjà été mise en évidence une mutation BRCA, de patientes déjà traitées pour un cancer du sein ou de l'ovaire et dans la famille desquelles il existe de nombreux cas similaires, ou de patientes atteintes très jeunes de cancer du sein ou de l'ovaire.
La transmission de cette mutation est autosomique dominante, c'est à dire qu'elle peut être transmise par le père ou la mère.
Le risque de développer un cancer du sein et de l'ovaire est très élevé si l'on est porteur d'une mutation BRCA, et il s'agit souvent de cancers survenant chez des patientes jeunes, et dont le diagnostic est plus difficile du fait de la densité mammaire. C'est pourquoi une mastectomie prophylactique peut être envisagée en cas de mutation BRCA 1 ou 2 dès l’âge de 30 ans. Elle permet en effet une réduction majeure du risque de cancer du sein chez ces patientes mutées, passant de 70 % à environ 2%.
Pour les patientes qui ont déjà été traitées pour un cancer du sein et chez lesquelles a été mise en évidence une mutation BRCA, le risque de développer un nouveau cancer du sein est d'environ 60%. Un geste chirurgical peut également leur être proposé, associant une mastectomie totalisatrice du côté déjà atteint (en cas de tumorectomie initiale), et une mastectomie prophylactique (préventive) de l'autre côté.
En cas de radiothérapie, même ancienne, le risque de complications est plus élevé et la reconstruction est considérée comme plus difficile et à plus haut risque d’échec, en raison des séquelles cutanées inhérentes aux rayons.
L'alternative à la chirurgie est une surveillance clinique et radiologique rapprochée, associant mammographies, échographies et IRM. Néanmoins il n'est pas rare de voir des patientes jeunes, bien suivies, qui développent un cancer du sein quelques mois après un bilan normal.
C'est pourquoi lorsque la patiente est bien informée et demandeuse d'un geste prophylactique, et que l’on peut proposer une prise en charge adéquate, la mastectomie prophylactique bilatérale peut s'avérer être la meilleure solution.
En pratique, le plus souvent la surveillance rapprochée est conseillée et proposée initialement aux patientes à la suite de leur consultation d’oncogénétique. Et c'est souvent au bout de plusieurs examens de surveillance, suivis d'éventuelles alertes (avec réalisation de microbiopsies anxiogènes) que la patiente s'oriente finalement vers la mastectomie prophylactique pour diminuer cette pression de suivi et réduire de façon drastique son risque de développer un cancer du sein.
Le but d'une mastectomie prophylactique est ainsi de diminuer de manière importante le risque de cancer du sein tout en proposant une reconstruction mammaire immédiate de qualité. lI s'agit d'une épreuve difficile et l'accompagnement psychologique tout au long du processus est essentiel. Par ailleurs l'acceptation de cette nouvelle poitrine dépendra beaucoup de la demande de la patiente, de ses attentes, de ses motivations, mais également de l'entourage dont elle pourra bénéficier.
La mastectomie prophylactique permet de retirer la quasi-totalité de la glande mammaire et la plus grande partie de l'épithélium mammaire susceptible de se cancériser. Elle peut se faire de différentes manières :
- de façon classique en retirant un fuseau de peau et la plaque aréolo-mamelonnaire (contrôle maximal du risque de cancer),
- en conservant la peau du sein,
- en conservant la peau du sein et la plaque aréolo-mamelonnaire.
La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire permet d'avoir un résultat plus satisfaisant esthétiquement pour les patientes, et reste souvent possible chez des femmes jeunes.
Pour autant, chez des patientes dont les seins sont trop volumineux ou « tombent » trop, le risque de complications en conservant la plaque aréolo-mamelonnaire durant la mastectomie peut être important, en raison de troubles de la vascularisation avec nécrose aréolaire.
De même, conserver une peau distendue est généralement peu esthétique. C’est pourquoi une mastectomie en deux temps peut être envisagée dans ce contexte à risque de cancer, sans cancer présent. Il s’agira d’effectuer une réduction et une remontée du sein lors d’un premier temps, puis une mastectomie sous-cutanée conservatrice de l’aréole dans un second temps six mois plus tard. Le but du premier temps aura été de sécuriser l’apport vasculaire de l’aréole en lui « apprenant » à vivre à sa nouvelle place.
La mastectomie conservatrice de l’aréole en deux temps, chez des seins volumineux et tombants initialement, permet d’améliorer le résultat esthétique final et de diminuer drastiquement les risques de nécrose aréolaire. Le premier temps s’apparente grandement à une réduction mammaire.
En cas de refus de la patiente ou d'impossibilité de conserver la plaque aréolo-mamelonnaire, celle-ci peut être retirée et donner lieu à une reconstruction ultérieure une fois le volume du sein restauré par diverses techniques.
Concernant la technique de reconstruction mammaire, le volume mammaire peut être restitué de plusieurs façons en utilisant une prothèse, ou bien les propres tissus de la patiente (graisse, lambeau de grand dorsal), ou dans certains cas des techniques combinant les tissus de la patientes aux prothèses (composite). Un document d'information sur la technique de reconstruction mammaire utilisée vous sera également remis à la suite de la consultation.
Le choix de la technique se fera en fonction des souhaits de la patiente mais également des contraintes anatomiques et techniques. Deux consultations avec le Dr David Ganon sont habituellement nécessaires pour choisir la solution qui sera la plus adaptée à votre anatomie, et permettre de vous donner les informations adéquates. N'hésitez pas à poser toutes les questions qui vous viennent à l'esprit, il est fondamental que vous puissiez vous engager dans un processus de reconstruction avec le moins d’interrogations possible.
La durée d'intervention dépend de la technique de reconstruction utilisée, et est en moyenne de 2 heures.
L'intervention de mastectomie-reconstruction pour haut risque de cancer du sein est considérée comme une intervention conséquente, à confier à un chirurgien qui a l’expérience de la reconstruction, pratique et théorique (publications) à l’instar du Dr David Ganon, formé en milieu spécialisé, avec une grande part de son activité de praticien attaché hospitalier dédiée à la reconstruction mammaire.
AVANT L'INTERVENTION
Habituellement, il faut réunir 3 avis avant d'envisager concrètement l'intervention :
- l’avis de l'onco-généticien,
- l’avis du chirurgien,
- l’avis d'un(e) psychologue.
Chaque intervenant apporte une partie de l'information nécessaire pour comprendre les nombreux enjeux de l'intervention. De plus, il faut disposer au moment de l'intervention d'un bilan radiologique mammaire (mammographies, échographies, IRM) datant de moins de 6 mois (idéalement 1 mois et demi avant l'intervention pour avoir le temps de s'organiser si une microbiopsie est nécessaire). Les examens doivent être normaux (ACR1 ou ACR2). En cas de découverte d'une lésion suspecte ou d'apparition récente lors de ces examens, une biopsie sera réalisée pour confirmer la nature de cette lésion.
L'arrêt d'une éventuelle contraception orale peut être requis un mois avant et jusqu’à un mois après l’intervention, notamment en cas de facteur de risques associés (obésité, mauvais état veineux, trouble de la coagulation, tabagisme actif).
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation d’une à deux nuits à la clinique avec sortie le lendemain ou surlendemain selon la technique de l’intervention.
LES SUITES OPERATOIRES
Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter la prise d'antalgiques puissants. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande lorsque les douleurs auront diminué.
Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) des seins reconstruits sont habituels dans les suites post-opératoires durant plusieurs jours.
On peut observer une gêne transitoire à l'élévation du bras, qui peut nécessiter une rééducation douce des épaules une fois la cicatrisation obtenue.
Les pansements seront réalisés quotidiennement. Les drains seront retirés au bout de quelques jours.
Le port d'un soutien-gorge de contention sera systématique, pendant 6 semaines jour et nuit.
lI convient d'envisager une convalescence d'environ six semaines. La reprise des activités sportives et la baignade pourra être envisagée au bout de deux mois, selon la technique de reconstruction mammaire utilisée.
LE RESULTAT
Le résultat carcinologique montre, sur de grandes séries de patientes, une réduction très importante du risque de développer un cancer du sein (de 70% à 2%). Ce risque devient donc très faible mais n'est pas nul. En cas d'apparition d'une lésion sur le sein reconstruit à distance de l'intervention, il est recommandé de consulter sans tarder. Dans tous les cas, une échographie annuelle est recommandée dans la surveillance de ces mastectomies prophylactiques.
Concernant le résultat morphologique, la mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate permet de restaurer d'emblée le volume et la forme des seins, autorisant la patiente à s'habiller comme elle le souhaite, notamment avec un décolleté selon ses gouts.
Le résultat esthétique final est atteint selon un délai dépendant de la technique utilisée. Des compléments esthétiques de reconstruction sont possibles dans les mois qui suivent la première intervention, comme une séance de lipostructure.. Ils font partie du programme thérapeutique pris en charge par l'assurance maladie et par les mutuelles. Concernant cette prise en charge, la mise en place de prothèses mammaires, et leurs éventuels changements sont soumis à demande d’entente préalable pour accord de l'assurance maladie avant l'intervention (à envoyer au médecin conseil avec accusé de réception), mais sont heureusement acceptés en général dans ces circonstances impératives.
L'intégration de cette nouvelle poitrine dans le schéma corporel de la patiente peut dans certains cas être difficile. La perception d’un résultat esthétique objectivement satisfaisant, permis par la reconstruction immédiate, dépend de votre ressenti, et il incombe au Dr David Ganon de le respecter. L'entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle vous aurez besoin d'être rassurée. Le but de cette chirurgie est de réduire de façon très nette le risque de cancer du sein tout en offrant une reconstruction la plus qualitative possible, sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection.
LES IMPERFECTIONS
lI est malheureusement impossible de reconstituer identiquement les seins d'origine. lI persistera toujours une différence de volume, de forme, de sensation, par rapport aux seins natifs, si petite soit-elle.
Un travail d'auto-rééducation sensitive (caresses du sein face au miroir) peut être proposé pour bien intégrer les nouveaux seins reconstruits dans son schéma corporel.
Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive, il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s'estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.
Les cicatrices peuvent également parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.
LES COMPLICATIONS
Une mastectomie prophylactique avec ou sans reconstruction immédiate, reste une intervention chirurgicale conséquente, avec des risques inhérents comme à tout acte médical.
Cet acte reste soumis aux aléas thérapeutiques qui ne sont jamais entièrement prévisibles.
Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, comme le Dr David Ganon, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
En effet, des complications peuvent survenir au décours d'une mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate par prothèses :
- Épanchements : accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse, le plus souvent résorbée en quelques jours/semaines, sans séquelles esthétiques,
- Infection précoce : il convient de distinguer l’infection de la peau autour de la cicatrice, généralement traitée par la prise d’antibiotiques durant 15 jours, d’une infection de la prothèse pouvant entraîner le retour au bloc opératoire pour changement d’implant ou dépose sans remplacement en cas de conditions locales défavorables, avec repose à 6 mois,
- Infection tardive « à bas bruit» : il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation,
- Hématome : l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce pouvant survenir au cours des premières heures. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine,
- Nécrose cutanée : consécutive à un manque d'oxygénation tissulaire dû à une insuffisance d'apport sanguin, qui peut être favorisée par une tension excessive, un hématome, une infection et/ou surtout par un tabagisme. lI s'agit d'une complication très rare mais redoutée car, à l'extrême, elle peut localement mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale s'impose alors, avec parfois la nécessité de retirer l’implant provisoirement sans le remplacer,
- Anomalies de cicatrisation : le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes, de manière imprévisible, malgré des précautions chirurgicales optimales,
- Altération de la sensibilité : elle est fréquente les premiers mois mais finit le plus souvent par régresser. Cependant, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l'aréole et du mamelon, le plus souvent sans conséquence sur la qualité de vie,
- Pneumothorax : rare, il bénéficiera d'un traitement spécifique par drainage si important.
Risques spécifiquement liés aux implants :
- Formation de « plis » ou aspect de « vagues » : les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues. Ce phénomène survient surtout chez des patientes minces à la peau fine. Une intervention de lipomodelage peut parfois être proposée. Elle consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau du sein afin de « camoufler » l'implant,
- Coque : la réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle « capsule périprothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec ascension de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires, et toujours favorisée par le tabac. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants aboutissant à une diminution sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule (« capsulotomie ») et changement de l’implant.
- Rupture : une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut survenir après plusieurs années. lI peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de micro-fissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté. Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, le silicone, restant contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus plus rares, on peut assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants ou les ganglions de l’aisselle (siliconome). La rupture prothétique impose une intervention visant à changer les implants.
- Rotation/Retournement : la rotation de la prothèse n’entraine aucune déformation du fait de sa forme ronde. Relativement rare, le retournement (recto/verso) d'un implant reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique. Il est le plus souvent corrigé manuellement sans nécessiter de chirurgie mais peut récidiver et indiquer alors une réintervention.
- Sérome tardif péri-prothétique : dans de très rares cas, une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, a fortiori s'il est associé à d'autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d'un radiologue spécialisé pour réaliser une ponction sous échographie à des fins d'analyses. En cas de masse mammaire ou d'épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse histologique de la capsule péri-prothétique afin d'éliminer un exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).
- Syndrome ASIA : le syndrome Asia (Syndrome Auto-Inflammatoire induit par les Adjuvants) est un syndrome rare, caractérisé par des symptômes généraux, variés et diffus, sans étiologie précise connue. Aucune preuve scientifique n'a été apportée quant à un lien précis entre les prothèses mammaires et la survenue de ce syndrome. lI pourrait s'agir d'une coïncidence de la survenue d'un syndrome de type fibromyalgique chez des patientes porteuses de prothèses mammaires.
- Red Breast Syndrome : survenant dans les jours/semaines suivant la chirurgie, il s’agit de l’apparition sur un sein ou les deux, de rougeur, gonflement, douleurs, le tout mimant une infection, mais sans inflammation à la prise de sang, ni présence de fièvre. Ce syndrome est régressif spontanément, et peut parfois bénéficier d’un traitement antibiotique en cas de doute avec une infection.
Les complications pouvant être associées à une reconstruction mammaire immédiate autologue sont :
- Une nécrose cutanée au niveau de la peau du sein, mettant à nu le lambeau sous-jacent. Cette complication va entrainer une cicatrisation plus longue mais en général le lambeau va aider à la cicatrisation. C'est pourquoi la reconstruction par lambeau est choisie préférentiellement par rapport à la pose d'implants, en cas de risque élevé de nécrose de la peau du sein, favorisée par la radiothérapie ou les antécédents de tabagisme, ou sur les seins ayant déjà des cicatrices qui diminuent la vascularisation locale.
- L'hématome : il s'agit d'un risque rare inhérent à tout geste chirurgical. lI peut survenir malgré toute l'attention portée par le chirurgien pendant l'intervention. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.
- L'infection : de survenue rare, son traitement comprend des antibiotiques adaptés et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.
- Un épanchement séreux (lymphorrhée ou sérome) : une poche liquidienne peut parfois se former au niveau du site de prélèvement du lambeau. En fonction de son importance, il peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction.
- La cytostéatonécrose, ou nécrose graisseuse tardive : elle crée des nodules fermes dans le sein reconstruit. Ces nodules apparaissent dans les mois suivant l'intervention et il est habituellement aisé de les différencier d'une lésion cancéreuse. En cas d'apparition tardive, si le radiologue ne peut affirmer la cytostéatonécrose, il réalisera une microbiopsie pour confirmer la bénignité de la lésion.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, comporte toujours une part d'aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.