Reconstruction du sein par Grand Dorsal
PRINCIPES
La mastectomie correspond à l'ablation de la glande mammaire, et selon les cas d'un fuseau de peau et de l'aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.
La reconstruction par lambeau de grand dorsal utilise de la peau prélevée au niveau du dos, le muscle grand dorsal et de la graisse attenante. Une prothèse peut être nécessaire afin de recréer le volume mammaire (si patiente mince) mais n'est jamais indispensable.
Cette technique est très utile dans les cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par la radiothérapie et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne. Elle est également indiquée en cas de séquelles cutanées de ce traitement, notamment pour les plaies chroniques ou le ressenti d'une tension thoracique importante et gênante au quotidien.
Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l'aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.
L'intervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.
La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d'abord en cas de reconstruction. Si elle peut parfois être améliorée, il est pour autant impossible de la faire disparaître.
Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction n'est pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par l'intermédiaire du muscle auquel il adhère et l'ensemble est transféré, en avant, au niveau de la région thoracique. Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire.
Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulée par la bretelle du soutien-gorge.
La symétrisation de l'autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé, avec d’éventuelles retouches possibles par lipostructure (injection de graisse autologue) avant la symétrisation du sein controlatéral pour parfaire le résultat.
La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance carcinologique.
Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance-Maladie.
AVANT L'INTERVENTION
D'une façon générale, le projet de reconstruction est élaboré conjointement entre vous et le Dr David Ganon, et le choix du type de reconstruction est dépendant de multiples facteurs et de votre préférence. Les reconstructions autologues (avec vos propres tissus) dépendent beaucoup du « capital » graisseux, estimé au préalable, et qui doit être stable dans le temps (pas de variation de poids : « bien trouver son poids d'équilibre avant l'intervention »).
Une récidive après mastectomie étant toujours possible, le chirurgien doit réaliser un examen clinique pré-opératoire à la recherche d'irrégularités éventuelles du tissu cellulaire sous-cutané ou de nodules cutanés. Un bilan radiologique par écho-mammographie voire IRM est systématique et doit dater de moins d’un an avant l’intervention. En cas de doute sur une lésion présente, il conviendra d’en déterminer la nature avec certitude avant la reconstruction par une micro-biopsie préalable. De même, toute tuméfaction qui augmente de volume à distance de la reconstruction devra faire l'objet d'une étude échographique avec micro-biopsie au moindre doute.
A l'issue du choix de la reconstruction, les différentes étapes de celle-ci seront détaillées, incluant ainsi souvent la lipostructure associée aux autres éléments de la reconstruction (reconstruction de l'aréole et du mamelon, symétrisation du sein controlatéral).
lI est logique de pratiquer l'opération lorsque le poids est stable depuis plusieurs mois, avec un bon état de santé physique et l'absence de carence.
Il faut bien comprendre qu’un changement rapide et spectaculaire de forme du corps peut avoir un fort impact psychologique. Le chirurgien doit donc s’assurer de l’absence d'une trop grande fragilité à ce niveau. Au moindre doute, il s'aidera d’un avis psychologique par un(e) professionnel(le) compétent(e).
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le Dr David Ganon qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, morphologie, qualité de la peau, importance de la composante graisseuse, musculature...) ainsi que votre motivation.
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation de deux à cinq nuits à la clinique.
L'INTERVENTION
Le Dr David Ganon adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas pour corriger sélectivement les défauts présents et obtenir les meilleurs résultats. lI est donc difficile de systématiser l'intervention. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :
- La cicatrice de mastectomie est retirée et envoyée en anatomopathologie à titre systématique afin d’éliminer une récidive passée inaperçue en pré-opératoire,
- L’espace pour accueillir le muscle grand dorsal est créé,
- Le lambeau de muscle grand dorsal est prélevé et l’incision du dos est refermée soigneusement afin de ne pas induire de séquelles cicatricielles pouvant induire une gêne dans la vie quotidienne,
- Le lambeau est transféré sur la poitrine et l’ensemble est conformé de manière à donner l’aspect le plus harmonieux et symétrique possible,
- La fermeture de sein est réalisée après l’infiltration d’un produit anesthésique afin de diminuer les douleurs postopératoires et le recours aux antalgiques.
L’intervention dure 2 à 3 heures.
LES SUITES OPÉRATOIRES
Les suites opératoires sont en général assez douloureuses au niveau du dos pendant quelques jours, bien calmées par les antalgiques administrés.
Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.
Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit apparaissent habituellement dans les suites et se résolvent spontanément en quelques semaines.
Les pansements seront réalisés quotidiennement pendant 15 jours.
lI convient d'envisager une convalescence d'au moins six semaines. On conseille d'attendre deux mois pour reprendre une activité sportive et la baignade.
LE RÉSULTAT
La reconstruction par lambeau de grand dorsal restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s'habiller normalement avec un décolleté selon ses gouts.
Le résultat final n'est cependant pas acquis d'emblée. Le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du dos les premiers temps.
L'aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. lI faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.
Ce n'est qu'à ce stade qu'une éventuelle retouche est envisageable.
Chez certaines patientes, l'intégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période d’adaptation d'au moins six mois à un an peut être constatée. L'entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d'être rassurée.
Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.
LES IMPERFECTIONS
lI est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l'autre.
lI persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse :
- du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence,
- de la forme : en position allongée, le lambeau ne s'étale pas comme le sein normal,
- de la hauteur : le sein controlatéral subira normalement l'évolution vers la ptôse accentuant l'asymétrie, du fait du maintien dans le temps de la forme du sein reconstruit par lambeau de grand dorsal,
- de la couleur : il existe fréquemment une petite différence donnant un effet patch avec une couleur de peau légèrement différente de la peau adjacente,
- et de la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse, du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.
Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive ; il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.
Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.
A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente, et de ses propriétés de cicatrisation.
LES COMPLICATIONS
Le lambeau de grand dorsal pour reconstruction mammaire reste une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical. Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
lI faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, comme le Dr David Ganon, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'un lambeau de grand dorsal réalisé dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat.
Pour autant, vous devez être informée des complications possibles :
- Un épanchement séreux (lymphorrée) : il s'agit en fait plus d'un phénomène attendu que d'une véritable complication. Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction voire, exceptionnellement une reprise chirurgicale,
- La nécrose cutanée : les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, liée à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par le tabagisme et la radiothérapie. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l'infection, et à l'extrême, à l'échec de la reconstruction avec la perte du lambeau, heureusement de manière exceptionnelle,
- L’infection: l'infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite des antibiotiques adaptés,
- L’hématome : il peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d'aléas.
Il est recommandé à la patiente de faire réaliser un bilan d'imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis de rester sous surveillance médicale régulière.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.