Changement de prothèses mammaires
PRINCIPES
Le changement de prothèses mammaires est une chirurgie fréquente, réalisée en France depuis plus de 50 ans.
Les motifs conduisant à un changement d'implant mammaire sont très variés : ancienneté des implants avec ou sans rupture, contracture de la capsule péri-prothétique formée par l'organisme en réaction au corps étranger qu'est l'implant (« coque »), souhait d'un accroissement ou diminution du volume prothétique, changement de loge de l'implant (rétro/pré-pectorale).
Certaines patientes ne souhaitent parfois pas de repose d'un implant, estimant qu'une repose accentuera les risques d'une réintervention. Il s’agira alors le plus souvent, au cours de la même intervention, de traiter la ptose associée (distension cutanée avec chute du sein).
Parfois, il pourra s'agir une ablation d'implants avec greffe adipeuse, utilisant la propre graisse de la patiente, qui une fois purifiée, sera réinjectée pour remplacer le volume laissé par la prothèse retirée.
Si elles existent, les conditions de prise en charge de cette intervention par l'Assurance-Maladie vous seront précisées par le Dr David Ganon.
AVANT L'INTERVENTION
Seront ainsi pré-déterminés l'emplacement des cicatrices, le type et la taille des nouveaux implants, la nécessité éventuelle d’une capsulotomie, ainsi que le changement de position ou non (changement de loge possible dans certains cas).
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le Dr David Ganon qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, allaitements réalisés, morphologie thoracique et mammaire, qualité de la peau, importance de la graisse et de la glande présente, musculature...).
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention. Un bilan radiologique du sein est prescrit pour les patientes âgées d’au moins 30 ans (mammographie, échographie).
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation ambulatoire (entrée le matin et sortie en fin d’après-midi), plus rarement la nécessité de passer la première nuit à la clinique.
L'INTERVENTION
Le Dr David Ganon adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :
- Incision cutanée : il existe plusieurs « voies d'abord » possibles, sachant que la cicatrice initiale peut être reprise, ou que le chirurgien peut en créer une nouvelle :
- Voie aréolaire : avec incision de l’hémi-circonférence inférieure de l'aréole, ou horizontale contournant le mamelon par-dessous.
- Voie sous-mammaire : avec incision placée dans le sillon sous le sein.
- Des cicatrices péri-aréolaire, verticale voire horizontale (en « I » ou en « ancre de marine » ou « T inversé ») peuvent être réalisées en cas de cure de ptose associée selon le degré d'affaissement du sein. La voie d'abord axillaire est aujourd'hui abandonnée.
- Ablation de la prothèse initiale : en passant par les incisions, les implants vont être retirés et analysés : forme, taille, intégrité.
- En cas de rupture d'implant, un lavage de la loge est systématiquement réalisé afin d'enlever le silicone qui pourrait s’y trouver. De plus, une déclaration de pharmacovigilance est réalisée.
- En cas d'absence de rupture, les prothèses sont explantées et aucune déclaration n'est réalisée. Si la patiente souhaite récupérer ses prothèses, elle doit en faire la demande avant l'intervention.
- Actes sur l'enveloppe ou capsule : analyse de l'intégrité de la capsule, de son épaisseur et de sa consistance. Plusieurs solutions sont possibles :
- La capsule est de bonne qualité et aucun geste ne la concernera.
- La capsule doit être assouplie et un acte de libération ou capsulotomie sera réalisé (sections transverses de la capsule qui est conservée).
- La capsule est « pathologique » et doit être enlevée : un acte d'exérèse ou capsulectomie partielle ou totale sera alors réalisé avec envoi systématique en analyse au laboratoire. Cet acte d'exérèse entraine des risques de saignement et des douleurs, avec souvent la mise en place de drains et il existe un risque de récidive d'une capsule pathologique. Votre chirurgien peut programmer en avance la capsulectomie, dans le cadre d'une discussion lors de la consultation pré-opératoire, ou prendre la décision pendant l'intervention si l'état de la capsule le nécessite. Il vous aura alors avertie de ce risque peropératoire en consultation.
- Changement de loge : deux positionnements d'implants sont possibles,
- Pré-musculaire : les prothèses sont placées directement derrière la glande, en avant des muscles pectoraux,
- Rétro-musculaire : les prothèses sont placées plus profondément, en arrière des muscles pectoraux,
- En cas de capsulectomie ou de difficultés liées à une peau très fine, un changement de loge musculaire peut être décidé lors de la consultation pré-opératoire ou pendant la chirurgie.
En fonction du chirurgien, de la voie d'abord, et de la nécessité éventuelle d'actes complémentaires associés, l'intervention peut durer une à deux heures.
LES SUITES OPÉRATOIRES
Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de volume important. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours. Il s’agit principalement d’une sensation de tension dans la poitrine.
Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l'élévation des bras sont fréquents les premières semaines.
Un soutien-gorge avec contenseur est recommandé nuit et jour pendant 6 semaines.
Le fil de suture coulissant est retiré au 10eme jour postopératoire.
Il convient d'envisager une convalescence avec interruption d'activité professionnelle durant 2 semaines si travail sédentaire, 6 semaines si travail physique et ne pas pratiquer d’activité sportive durant 6 semaines.
Le pansement est à changer tous les jours pendant 10 jours, cela peut être fait au cabinet du chirurgien ou dans un cabinet infirmier, voire à domicile. Les soins de pansement peuvent être plus longs en cas de cure de ptose associée.
Un assouplissement quotidien de la poitrine est recommandé une fois la cicatrisation obtenue (à six semaines), et ce à vie, afin d'entretenir une enveloppe ou capsule souple, et éviter sa rétractation (coque).
LE RÉSULTAT
Un délai de trois à six mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que les seins aient retrouvé toute leur souplesse et que les prothèses se soient stabilisées.
L'intervention aura permis une amélioration du volume et de la forme de la poitrine. Les cicatrices sont habituellement très discrètes. La modification du volume mammaire peut avoir une répercussion sur la silhouette globale la rendant plus harmonieuse.
La suppression d'une coque entraine un confort immédiat au niveau de la poitrine, supprimant cette sensation de tension gênante au quotidien.
En ce qui concerne la stabilité du résultat, indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus loin) et exception faite de la survenue d'une variation importante de poids, le volume des seins restera stable à long terme.
Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.
LES IMPERFECTIONS
Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement :
- une asymétrie de volume résiduelle, incomplètement corrigée malgré des implants de tailles différentes. Celle-ci sera toutefois plus discrète qu’avant l’intervention,
- une fermeté un peu trop importante avec souplesse et mobilité jugées insuffisantes (surtout avec des implants volumineux),
- la perceptibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout quand l'épaisseur de la peau et de la glande est faible et que la patiente est mince,
- une déformation du sein, lors de la contracture du muscle pectoral, est parfois observée en cas d'implants rétro-musculaires chez les patientes minces et musclées.
En cas d'insatisfaction, certaines de ces imperfections pourront éventuellement bénéficier d'une correction chirurgicale après six mois au minimum.
QUESTIONS DIVERSES
Grossesse/allaitement :
Après une mise en place de prothèses mammaires, une grossesse est envisageable sans aucun danger, ni pour la patiente ni pour l'enfant mais il est recommandé d'attendre au moins six mois après l'intervention. Pour ce qui concerne l'allaitement, il n'est pas non plus dangereux et reste possible si la cicatrice est située sous le sein. En cas de cicatrice aréolaire, l’allaitement et la sensibilité de l’aréole (notamment sur le plan érogène) peuvent être perdus partiellement, voire totalement dans de rares cas.
Maladies auto-immunes :
Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu'il n'y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares, chez les patientes porteuses d'implants, en particulier en silicone, que dans la population féminine générale.
Prothèses et cancer :
- L’incidence des cancers du sein les plus fréquents (adénocarcinomes) n'est pas augmentée par la mise en place de prothèses mammaires. Cependant, dans le cadre du dépistage du cancer après implantation, l'examen clinique et la palpation peuvent être perturbés. De même, la présence des implants peut gêner la réalisation et l'interprétation des mammographies de dépistage à faire régulièrement. lI faudra donc systématiquement préciser que vous êtes porteuses d'implants mammaires. Ainsi, certaines techniques radiologiques spécialisées (incidences particulières, images numérisées, échographie, IRM, etc.) pourront être utilisées en fonction des cas.
- Le Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules (LAGC) associé aux implants mammaires est une entité clinique qui est observée très exceptionnellement depuis 2010 (environ 1 cas sur 10000). Cette pathologie est très majoritairement liée aux implants à surface macro-texturée (rugueuse) qui ont été retirés du marché depuis 2019. Elle s'accompagne quasiment toujours de symptômes évidents (épanchement péri-prothétique récidivant, rougeur du sein, augmentation importante du volume du sein, masse perceptible). Dans près de 90% des cas, cette entité est de très bon pronostic et guérit avec l'ablation de la prothèse et de la capsule péri-prothétique.
Durée de vie des implants :
Même si on peut voir certaines patientes conserver leurs implants plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses mammaires comme quelque chose de définitif. Ainsi, une patiente porteuse d'implants peut s'attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l'effet bénéfique soit maintenu. Les implants, quels qu'ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu'il est impossible d'estimer précisément puisqu'elle dépend de phénomènes d'usure de vitesse variable. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie. En moyenne, elle est estimée aux alentours de 10 à 15 ans. lI faut noter toutefois que les implants de nouvelle génération ont fait de gros progrès en terme de résistance et de fiabilité. A partir de la dixième année, li faudra se poser la question du changement de prothèses si apparait une modification de consistance ou de forme du sein.
Surveillance :
lI est essentiel de se soumettre aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines puis les mois qui suivent l'implantation. Ultérieurement, la présence des implants ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle (suivi gynécologique et dépistage du cancer du sein), même si elle ne nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de ceux liés à cette surveillance classique. lI est pour autant indispensable de spécifier aux différents médecins intervenant que vous êtes porteuse de prothèses mammaires.
Une consultation de surveillance, spécifique aux implants, auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les deux à trois ans, mais en dehors de ce suivi, il est surtout fondamental de venir consulter dès qu'une modification d'un ou des deux seins est détectée ou après un traumatisme violent.
L'échographie mammaire est un examen non irradiant et globalement performant pour juger de l'intégrité de la prothèse. Une échographie identifiant une anomalie sera le plus souvent complétée par une IRM afin de la certifier.
Le changement prothétique n'est envisagé qu'en cas d'anomalie clinique ou radiologique ou encore à la demande de la patiente. lI n'est pas systématique, même 15 ans après la chirurgie si aucune modification majeure ou complication ne surviennent.
LES COMPLICATIONS
Une augmentation mammaire par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique des risques inhérents à tout acte médical, notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
lI convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical, la grande majorité des changements d'implants mammaires réalisés dans les règles se passe sans aucun problème, les suites opératoires sont simples et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Cependant, il peut parfois exister des complications au décours de l'intervention, certaines inhérentes au geste chirurgical mammaire et d'autre spécifiquement liées aux implants.
Complications inhérentes au geste chirurgical mammaire :
- Épanchements : accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse, le plus souvent résorbée en quelques jours/semaines, sans séquelles esthétiques,
- Infection précoce : rare, il convient de distinguer l’infection de la peau autour de la cicatrice, généralement traitée par la prise d’antibiotiques durant 15 jours, d’une infection de la prothèse pouvant entraîner le retour au bloc opératoire pour changement d’implant ou dépose sans remplacement en cas de conditions locales défavorables, avec repose à 6 mois.
- Infection tardive « à bas bruit » : il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation,
- Hématome : l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication rare mais précoce pouvant survenir au cours des premières heures. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine,
- Nécrose cutanée : consécutive à un manque d'oxygénation tissulaire dû à une insuffisance d'apport sanguin, qui peut être favorisée par une tension excessive, un hématome, une infection et/ou surtout par le tabagisme. lI s'agit d'une complication très rare mais redoutée car, à l'extrême, elle peut localement mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale s'impose alors, avec parfois la nécessité de retirer l’implant provisoirement sans le remplacer.
- Anomalies de cicatrisation : le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes, de manière imprévisible, malgré des précautions chirurgicales optimales.
- Altération de la sensibilité : elle est fréquente les premiers mois mais finit le plus souvent par régresser. Cependant, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l'aréole et du mamelon, le plus souvent sans conséquence sur la qualité de vie.
- Pneumothorax : rare et généralement minime, il bénéficiera d'un traitement spécifique par drainage si important.
Risques spécifiquement liés aux implants :
- Formation de « plis » ou aspect de « vagues » : les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues. Ce phénomène survient surtout chez des patientes minces à la peau fine. Une intervention de lipomodelage peut parfois être proposée. Elle consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau du sein afin de « camoufler » l'implant.
- Coque : la réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle « capsule périprothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec ascension de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires, et toujours favorisée par le tabac. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants aboutissant à une diminution sensible du taux de coques et de leur intensité. Même si le changement de prothèses mammaires est souvent réalisé pour cette raison, la récidive de la coque peut être constatée, selon un certain délai postopératoire restant variable, et le cas échéant, imposer à nouveau une réintervention. Celle-ci devra alors considérer l’option de ne plus remettre d’implants.
- Rupture : une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut survenir après plusieurs années. lI peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de micro-fissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté. Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, le silicone, restant contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus plus rares, on peut assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants ou les ganglions de l’aisselle (siliconome). La rupture prothétique impose une réintervention visant à changer les implants.
- Rotation/Retournement : la rotation de la prothèse n’entraine aucune déformation du fait de sa forme ronde. Relativement rare, le retournement (recto/verso) d'un implant reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique. Il est le plus souvent corrigé manuellement sans nécessiter de chirurgie mais peut récidiver et indiquer alors une réintervention.
- Sérome tardif péri-prothétique : dans de très rares cas, une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, a fortiori s'il est associé à d'autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d'un radiologue spécialisé pour réaliser une ponction sous échographie à des fins d'analyses. En cas de masse mammaire ou d'épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse histologique de la capsule péri-prothétique afin d'éliminer un exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).
- Syndrome ASIA : le syndrome Asia (Syndrome Auto-Inflammatoire induit par les Adjuvants) est un syndrome rare, caractérisé par des symptômes généraux, variés et diffus, sans étiologie précise connue. Aucune preuve scientifique n'a été apportée quant à un lien précis entre les prothèses mammaires et la survenue de ce syndrome. lI pourrait s'agir d'une coïncidence de la survenue d'un syndrome de type fibromyalgique chez des patientes porteuses de prothèses mammaires.
- Red Breast Syndrome : survenant dans les jours/semaines suivant la chirurgie, il s’agit de l’apparition sur un sein ou les deux, de rougeur, gonflement, douleurs, le tout mimant une infection, mais sans inflammation à la prise de sang, ni présence de fièvre. Ce syndrome est régressif spontanément, et peut parfois bénéficier d’un traitement antibiotique en cas de doute avec une infection.
Au total il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d'aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié comme le Dr David Ganon vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter les complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des implants mammaires. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.