Seins tubéreux
PRINCIPES
Les seins tubéreux sont des malformations des seins, caractérisées par une anomalie de la base mammaire, dont l'origine est un trouble de la croissance mammaire.
Cette malformation se manifeste à l'adolescence, au moment de la puberté. L'un des seins, ou plus souvent les deux, sont en forme de tube ou de tubercule. Sous ce terme sont ainsi regroupées plusieurs anomalies anatomiques de forme du sein, toutes étant des conséquences de la présence à la base de la glande mammaire d'un anneau fibreux qui a gêné l'expansion de l'enveloppe cutanée du sein lors de la croissance :
- Anomalie de l'ensemble du sein lequel a une forme plus ou moins cylindrique,
- Anomalie de la partie inférieure du sein (dit « segment III ») : la distance entre le bord inférieur de l'aréole et le sillon sous-mammaire est réduite,
- Anomalie de la position du sillon sous-mammaire sur le plan thoracique, et donc de la base du sein sur le thorax,
- Anomalie de l'aréole dans environ 50% des cas (la glande mammaire fait alors «hernie» au travers de la plaque aréolaire : c’est la protrusion aréolaire),
- Asymétrie de forme et de volume entre les deux seins.
Ces altérations physiques d'origine congénitale, parfois majeures, entrainent chez les patientes jeunes (adolescentes) des troubles importants de leur schéma corporel (l'image de soi) avec des répercussions psychologiques fréquentes.
Selon l'importance des malformations (hypoplasies mammaires uni ou bilatérales), une prise en charge par l'Assurance maladie peut être envisagée par la voie de la demande d'Accord Préalable dans le cadre d’une nécessité d'implantation prothétique. L'asymétrie mammaire importante (« asymétrie nécessitant une compensation dans le soutien-gorge ») permet aussi une prise en charge par l'Assurance Maladie et les mutuelles en général.
L'intervention chirurgicale a pour but de corriger toutes ces anomalies pour donner une morphologie plus harmonieuse, naturelle et symétrique à la poitrine. En raison de la très grande diversité des cas et des morphologies, chaque cas clinique observé nécessitera une stratégie technique particulière et parfaitement adaptée qui fera l'objet d'une information détaillée lors des consultations pré-opératoires avec le Dr David Ganon.
Pour les patientes mineures, il faut obtenir un consentement parental avec une autorisation d'opérer signée par les deux parents.
Une intervention de ce type peut être effectuée à partir de la fin de la croissance et au-delà, quel que soit l’âge.
Une grossesse ultérieure est bien évidemment possible.
L'allaitement, quant à lui, est le plus souvent possible après une plastie mammaire.
Cependant, on ne peut pas le promettre dans tous les cas et il faut mentionner le risque d'une impossibilité d'allaiter après certaines de ces interventions.
Le risque de survenue de cancer du sein n'est pas augmenté par cette intervention.
L'évolution dans le temps des résultats, compte tenu du jeune âge habituel des patientes, ne peut être prévue avec exactitude et justifie un suivi tout au long de la vie du fait des conséquences possibles des grossesses et des modifications morphologiques liées à l'âge ou au poids (ptose mammaire ou affaissement du sein) ou de la durée de vie des implants éventuels.
AVANT L'INTERVENTION
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le Dr David Ganon qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, morphologie, qualité de la peau, importance de la composante graisseuse, musculature...).
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention.
Un bilan radiologique par mammographie-échographie est systématique et doit être réalisé dans l’année précédant l’intervention si la patiente a plus de trente ans, afin d’éliminer toute lésion devant faire l’objet d’un complément d’investigation éventuel.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation ambulatoire à la clinique avec entrée et sortie à domicile le jour-même, après une surveillance adaptée.
L'INTERVENTION
Le Dr David Ganon adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Les principales composantes chirurgicales concernent :
- Le contenant du sein (la peau) : correction de l'étui cutané, notamment au niveau de l'aréole dans le sens d’une réduction (élargissement souvent caractéristique initialement), avec une cicatrice périaréolaire. En cas de ptose importante, la cicatrice en « T inversé » (périaréolaire, verticale et horizontale dans le sillon sous-mammaire) est le plus souvent indiquée,
- Le contenu du sein : composante glandulaire et graisseuse, dans le sens d’une augmentation ou d’une réduction car l’hypertrophie est possible avec des seins tubéreux. Une augmentation de volume peut être obtenue par la mise en place d'implants mammaires (prothèses) ou par une ou plusieurs greffes adipeuses (lipostructure). Cette dernière technique, plus récente, occupe une place de plus en plus importante dans la chirurgie des seins tubéreux,
- Suppression de l'anneau fibreux responsable de la malformation,
- Correction de la forme de la glande, pour un bon positionnement des seins sur le thorax, visant l’obtention d’une symétrie optimale des deux seins.
Aujourd'hui, la greffe adipeuse ou lipofilling, tend à prendre la première place du traitement des seins tubéreux, notamment en cas de volume petit à modéré. Les capacités d'expansion cutanée, potentiellement à la suite d'une deuxième voire troisième injection de graisse (le résultat est progressif et suit l'adaptation de la souplesse de la peau), permet de considérablement développer un sein qui apparaissait très réduit initialement. Il s'agit également de la modalité privilégiée d'augmentation mammaire, ne laissant pas de cicatrice sur les seins contrairement à la pose de prothèses. Le Dr David Ganon vous présentera les avantages et inconvénients de chaque technique pour vous aider à choisir au mieux.
LES SUITES OPERATOIRES
Les suites opératoires sont en général peu douloureuses ne nécessitant que des antalgiques simples.
Un gonflement (œdème) et des ecchymoses (bleus) des seins, ainsi qu'une gêne à l'élévation des bras sont fréquemment observés.
Le premier pansement est retiré au bout de 24 heures, remplacé par un pansement plus léger.
On met alors en place un soutien-gorge assurant une bonne contention pour six semaines jour et nuit au total, sauf en cas de greffe adipeuse exclusive où la brassière de sport légère suffit.
Le pansement sera refait régulièrement jusqu'à ce que la cicatrisation soit acquise (10 - 15 jours).
La patiente sera revue en consultation à une puis deux semaines puis un mois, trois mois, six mois et un an en cas d’évolution favorable.
Les fils de suture, s'ils ne sont pas résorbables, sont retirés au dixième jour après l'intervention.
Il convient d'envisager une convalescence et un arrêt de travail d'une durée de 15 à 21 jours.
On conseille d'attendre 6 semaines à 2 mois pour reprendre une activité sportive et la baignade.
LE RESULTAT
La forme définitive des seins n'est obtenue de façon stable qu'au bout d’un an au minimum.
Les cicatrices, elles, évoluent pendant 18 mois à 3 ans, et peuvent nécessiter des traitements locaux en cas d’évolution inflammatoire prolongée. Le maximum d'inflammation est souvent constaté vers le troisième mois post-opératoire (cicatrices plus roses, plus épaisses, parfois prurigineuses (démangeaisons)).
Assez rapidement interviennent des améliorations dans le ressenti de l'image de soi, dans le confort vestimentaire et psychologique, et dans la pratique sportive, représentant les bénéfices incontestables de cette intervention.
lI convient simplement d'avoir la patience d'attendre le délai nécessaire à l'atténuation des cicatrices et d'observer pendant cette période une bonne surveillance. Le sein opéré est un sein qui reste naturel et sensible, notamment aux variations hormonales et pondérales, et évolue selon le vieillissement qui reste un processus continu.
Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection.
Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.
LES IMPERFECTIONS
En ce qui concerne les cicatrices, elles font l'objet d'une surveillance attentive. Il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des deuxième et troisième mois post-opératoires ; au-delà, elles s'estompent en général progressivement pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles peuvent toutefois demeurer élargies, blanches ou, au contraire, brunes, dans certains cas.
Il faut savoir que si ces cicatrices s'estompent bien, en général, avec le temps, elles ne sauraient disparaitre complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente et de ses propriétés individuelles de cicatrisation.
La relative complexité des situations cliniques pré-opératoires doit faire admettre l'éventualité de « reprises chirurgicales » variées. Ces situations particulières feront l'objet, de la part du Dr David Ganon, d'explications minutieuses dès la première consultation et au cours de la surveillance post-opératoire durant un an au minimum.
LES COMPLICATIONS
Une plastie mammaire pour seins tubéreux, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique des risques inhérents à tout acte médical, aussi léger soit-il. Cet acte reste notamment soumis aux aléas thérapeutiques qui ne sont jamais entièrement prévisibles.
Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, comme le Dr David Ganon, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. En effet, des complications peuvent survenir au décours d'une plastie mammaire pour seins tubéreux :
- hématome, en fait assez rare, pouvant justifier une évacuation au bloc opératoire afin d'éviter une altération secondaire de la qualité esthétique du résultat,
- infection, en règle générale résolutive par drainage réalisé en consultation et traitement antibiotique,
- épanchement liquidien dont la compression et le repos en constituent les meilleures préventions. Un tel épanchement doit parfois être ponctionné, sans séquelle particulière,
- retards de cicatrisation qui allongent les suites opératoires,
- nécrose cutanée, rare et en règle limitée et localisée. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les patientes fumeuses, surtout si l'arrêt du tabac n'a pas été strictement respecté. Leur prévention repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d'un geste technique adapté et prudent, évitant toute tension excessive au niveau des sutures. Ces nécroses prennent le plus souvent la forme d’une réouverture de cicatrice qui peut laisser une séquelle esthétique essentiellement à type de rétraction à l’endroit concerné, voire si cela concerne l’aréole d’une dépigmentation et d’une perte de relief et sensibilité,
- altérations de la sensibilité mamelonnaire, la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 18 mois, parfois de manière partielle, et peut être définitivement perdue notamment dans certaines corrections de ptoses importantes,
- pyoderma gangrenosum, exceptionnel, auto-immun, apparaissant comme un blanchiment douloureux de la peau à un endroit du sein, devant faire contacter votre chirurgien qui instaurera une corticothérapie avec couverture antibiotique,
- l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, qui peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.
Risques spécifiquement liés au lipofilling (greffe adipeuse) :
- L’infection est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final,
- Un pneumothorax (présence d’air autour du poumon) peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l'objet d'un traitement spécifique s'il est important (drainage),
- Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n'a jamais été constatée dans le cadre d'une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique,
- Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s'assouplissent lentement.
Risques spécifiquement liés aux prothèses mammaires :
- Formation de « plis » ou aspect de « vagues » : les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues. Ce phénomène survient surtout chez des patientes minces à la peau fine. Une intervention de lipomodelage peut parfois être proposée. Elle consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau du sein afin de « camoufler » l'implant,
- Coque : la réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle « capsule périprothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec ascension de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires, et toujours favorisée par le tabac. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants aboutissant à une diminution sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule (« capsulotomie ») et changement de l’implant.
- Rupture : une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut survenir après plusieurs années. lI peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de micro-fissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté. Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, le silicone, restant contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus plus rares, on peut assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants ou les ganglions de l’aisselle (siliconome). La rupture prothétique impose une intervention visant à changer les implants.
- Rotation/Retournement : la rotation de la prothèse n’entraine aucune déformation du fait de sa forme ronde. Relativement rare, le retournement (recto/verso) d'un implant reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique. Il est le plus souvent corrigé manuellement sans nécessiter de chirurgie mais peut récidiver et indiquer alors une réintervention.
- Sérome tardif péri-prothétique : dans de très rares cas, une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, a fortiori s'il est associé à d'autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d'un radiologue spécialisé pour réaliser une ponction sous échographie à des fins d'analyses. En cas de masse mammaire ou d'épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse histologique de la capsule péri-prothétique afin d'éliminer un exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).
- Syndrome ASIA : le syndrome Asia (Syndrome Auto-Inflammatoire induit par les Adjuvants) est un syndrome rare, caractérisé par des symptômes généraux, variés et diffus, sans étiologie (cause) précise connue. Aucune preuve scientifique n'a été apportée quant à un lien précis entre les prothèses mammaires et la survenue de ce syndrome. lI pourrait s'agir d'une coïncidence de la survenue d'un syndrome de type fibromyalgique chez des patientes porteuses de prothèses mammaires.
- Red Breast Syndrome : survenant dans les jours/semaines suivant la chirurgie, il s’agit de l’apparition sur un sein ou les deux, de rougeur, gonflement, douleurs, le tout mimant une infection, mais sans inflammation à la prise de sang, ni présence de fièvre. Ce syndrome est régressif spontanément, et peut parfois bénéficier d’un traitement antibiotique en cas de doute avec une infection.
Ainsi, dans la très grande majorité des cas, cette intervention, bien étudiée au préalable et correctement réalisée, donne un résultat très appréciable en termes de confort et d'esthétique, à ceci près qu'en cas de ptose importante, une rançon cicatricielle est inévitable.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d'aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des implants mammaires. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.