Asymétrie mammaire
PRINCIPES
L’asymétrie mammaire peut correspondre à une asymétrie de volume, de forme, d’implantation sur le thorax, de taille d’aréole et de projection.
Il convient de déterminer en premier lieu quels sont vos souhaits en termes de volume et de projection. Il peut s’agir de prendre un sein pour référence et de modeler le second sur lui, en général par une réduction et une remontée, ou alors par une augmentation par lipostructure (en utilisant de la graisse de votre corps) ou pose de prothèse (voire une technique combinée).
En cas d’asymétrie importante, une intervention sur les deux seins peut être proposée afin d’augmenter l’un et de réduire et remonter l’autre.
En général, un sein augmenté par prothèse sera plutôt symétrique d’un sein augmenté par prothèse. Une implantation est donc bilatérale la majorité du temps, notamment pour les petites asymétries avec un souhait d’augmentation mammaire bilatérale (la taille des implants sera différente pour s’adapter à l’asymétrie).
Il est donc peu probable de recourir à une augmentation par prothèse en cas d’asymétrie importante, mais plutôt à une augmentation du sein le plus petit par lipostructure. En effet, en cas d’asymétrie importante, la remontée et la réduction du sein le plus gros donnera de manière peu probable un sein qui ressemblera à un sein avec une prothèse. Celui-ci aura une forme de sein normal, dont l’autre sein pourra se rapprocher grâce à une ou plusieurs lipostructures en fonction du volume souhaité, et du manque plus ou moins prononcé de souplesse cutanée. La lipostructure confère en effet à la peau une possibilité de se développer pour devenir plus souple, contrairement à une augmentation par prothèse.
La lipostructure apparaît ainsi comme une très bonne solution pour développer la souplesse d’un sein et gagner en étui cutané.
Les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des cellules graisseuses, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité. La cytostéatonécrose peut se manifester cliniquement par des nodules fermes et lisses, mobiles, peu douloureux dans le sein. Leur aspect clinique est en général caractéristique. Radiologiquement, ces transferts de graisse peuvent se traduire, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d'augmentation...) par des calcifications (liées à la cicatrisation tissulaire). Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés, qui peuvent s'aider de l'échographie et de l’RM.
Dans cet esprit, et à partir de 30 ans, la patiente candidate à un lipomodelage des seins réalisera le bilan pré-opératoire d'imagerie du sein (mammographie, échographie) et surtout à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, puis en fonction des recommandations du radiologue spécialisé. En revanche, si le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein, il n'en empêchera pas l’occurrence, si celui-ci devait apparaître indépendamment du lipomodelage. Si une tumeur maligne était présente, la greffe adipeuse stimulerait son pouvoir d’expansion et serait donc absolument contre-indiquée. C’est la raison pour laquelle il convient d’éliminer formellement toute évolution de lésion maligne du sein avant traitement. En cas d'augmentation de volume d'une tuméfaction sur le sein greffé, la règle doit rester la même que sur un sein natif : s’il existe un doute radiologique, des microbiopsies seront réalisées.
Les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe et d'un produit de remplissage :
- l’enveloppe est dans tous les cas constituée de silicone. Cette membrane peut être lisse ou micro-texturée, les enveloppes macro-texturées (rugueuses) étant aujourd'hui abandonnées.
- le contenu est majoritairement du gel de silicone qui assure au sein un palper souple proche d'une consistance naturelle.
La forme est ronde assurant un beau décolleté, la projection et le volume s’adaptant au cas par cas selon les possibilités chirurgicales et votre souhait. Cette grande variété d'implants permet d'optimiser et d'adapter le choix, presque « sur mesure », des prothèses en fonction de votre morphologie et de vos attentes personnelles.
Tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE (Communauté Européenne) et autorisation de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). De plus, les autorités administratives françaises et le Ministère de la santé ont imposé, depuis novembre 2016, la mise en place d'un registre national des prothèses mammaires. Ce registre est parfaitement anonyme. Son objectif est de recenser toutes les prothèses implantées sur le territoire français et d'assurer ainsi le suivi de l'ensemble des implants ce qui va dans le sens d'une plus grande sécurité pour les patientes.
En cas de remontée d’un sein nécessaire, l’intervention chirurgicale a pour but de replacer l'aréole et le mamelon, trop bas situés, en bonne position, de reconcentrer et d'ascensionner la glande et de retirer la peau excédentaire afin d'obtenir un sein joliment galbé et ascensionné. Les berges de la peau qui ont été découpées sont suturées en fin d'intervention, ces sutures sont à l'origine des cicatrices.
En cas de ptose importante, il s’agit de cicatrices qui ont la forme d'un « T inversé » ou en forme « d'ancre de marine » avec trois composantes : péri-aréolaire (au pourtour de l'aréole entre la peau brune et la peau plus claire), verticale (entre le pôle inférieur de l'aréole et le sillon sous-mammaire) et enfin horizontale (dissimulée dans le sillon sous-mammaire). La longueur de la cicatrice horizontale est proportionnelle à l'importance de la ptose.
Dans certains cas, en présence d'une ptose mammaire modérée, on peut réaliser une méthode dite « verticale » qui permet de supprimer la cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire et de réduire la rançon cicatricielle à ses composantes péri-aréolaire et verticale.
Une plastie mammaire pour asymétrie peut être effectuée à partir de la fin de la croissance et, au-delà, pendant toute la durée de la vie.
Une grossesse ultérieure est bien évidemment possible. L'allaitement reste le plus souvent possible après une plastie mammaire. Cependant, on ne peut pas l’assurer dans tous les cas et il faut mentionner le risque d'une impossibilité d'allaiter après certaines plasties mammaires. Il est à rappeler qu’une grossesse ou un allaitement après une plastie mammaire en compromettent la pérennité du résultat.
Il s’agit d’une intervention pouvant être prise en charge par l’Assurance-Maladie, dont le Dr David Ganon vous en précisera les conditions.
AVANT L'INTERVENTION
D'une façon générale, le projet de traitement d’une asymétrie est élaboré conjointement entre vous et le Dr David Ganon, et le choix du type de technique est dépendant de multiples facteurs et de votre préférence.
Les augmentations par lipostructure dépendent beaucoup du « capital » graisseux, estimé au préalable, et qui doit être stable dans le temps (pas de variation de poids : « bien trouver son poids d'équilibre avant l'intervention »). Il peut en effet exister plusieurs temps opératoires en cas d’augmentation mammaire par lipostructure pour atteindre le volume souhaité.
Un bilan radiologique par écho-mammographie voire IRM est systématique et doit dater de moins d’un an avant l’intervention à partir de l'âge de 30 ans. De même, toute tuméfaction qui augmente de volume à distance d’un transfert graisseux devra faire l'objet d'une étude échographique avec micro-biopsie au moindre doute.
Il faut bien comprendre qu’un changement rapide et spectaculaire de forme du corps peut avoir un impact psychologique. Le chirurgien doit donc s’assurer de l’absence d'une trop grande fragilité à ce niveau. Au moindre doute, il s'aidera d’un avis psychologique par un(e) professionnel(le) compétent(e).
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le Dr David Ganon qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, morphologie abdominale, qualité de la peau, importance de la composante graisseuse, musculature...) ainsi que votre motivation.
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation ambulatoire (entrée le matin et sortie en fin d’après-midi), plus rarement la nécessité de passer la première nuit à la clinique.
L'INTERVENTION
Le Dr David Ganon adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas pour corriger sélectivement les défauts présents et obtenir les meilleurs résultats. lI est donc difficile de systématiser l'intervention. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :
En cas de greffe adipeuse (lipostructure ou lipomodelage) :
- On commence par un repérage précis des zones de prélèvement et de réinjection de la graisse. Les zones privilégiées pour le prélèvement sont celles résistantes aux régimes et au sport. En fonction de l'anatomie des zones donneuses et de la quantité à prélever, le chirurgien choisira les zones à lipoaspirer.
- Une infiltration est réalisée à l'aide de serum adrénaliné pour éviter un saignement qui risquerait d'abimer la graisse prélevée.
- Le prélèvement du tissu graisseux est effectué, après une petite incision, de façon non traumatique, à l'aide d'une canule adaptée, émettant éventuellement une radiofréquence capable de rétracter les tissus afin d’éviter leur relâchement, surtout en cas de lipoaspiration importante et de peau peu élastique.
- La région de prélèvement choisie est le plus souvent discrète, là où il existe une réserve, voire un excès de tissu graisseux.
- On procède ensuite à une centrifugation de la graisse prélevée de manière à éliminer les produits d'infiltration.
- Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d'incisions de 1 à 2 mm à l'aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan du muscle jusqu'à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d'un véritable réseau tridimensionnel), afin d'augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ». Une sur-correction est réalisée, si elle est possible, pour tenir compte de la résorption partielle post-opératoire.
- Dans la mesure où il s'agit d'une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% par séance selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes.
La lipostructure est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d'elles. En revanche, l'évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l'adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera et inversement).
En cas de prothèses mammaires implantées :
- La cicatrice peut être dessinée à deux endroits différents. Elle sera donc dissimulée dans des zones de jonction ou des replis naturels afin d’être la plus discrète possible.
- hémiaréolaire : avec incision dans le segment inférieur de la circonférence de l'aréole,
- sous-mammaire, avec incision dans le sillon situé sous le sein.
La cicatrice dans l'aisselle est aujourd'hui abandonnée.
- Mise en place des prothèses : Les prothèses sont mises en place en rétro-musculaire, en arrière des muscles pectoraux, selon la technique du dual-plan. La prothèse est ainsi recouverte dans sa partie supérieure par le muscle et dans sa partie inférieure par la glande.
au-dessus et par la glande en-dessous
- Gestes complémentaires : En cas de ptose mammaire associée (seins tombants, aréoles basses), il est indispensable de réduire l'enveloppe cutanée du sein afin de le faire remonter (« mastopexie »). Cette résection de peau se traduira alors par des cicatrices associées (autour de l'aréole + verticale + horizontale dans le sillon sous-mammaire).
- Drains et pansement : Un drain peut être mis en place en fonction des conditions locales. C'est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s'accumuler autour des prothèses. Il est retiré le plus souvent dès le lendemain de l’intervention, avec le premier changement de pansement. En fin d'intervention, un pansement « modelant » est réalisé avec un bandage compressif.
En cas de réduction et remontée du sein, les tissus enlevés sont systématiquement adressés à un laboratoire spécialisé pour être examinés au microscope (examen histologique), afin de dépister une éventuelle lésion qui n’aurait pas pu être constatée aux examens préopératoires éventuellement réalisés.
La durée de l'intervention est fonction de la ou des techniques employée(s), de la quantité de graisse à transférer, et d'un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d'autres gestes sont associés.
LES SUITES OPÉRATOIRES
Elles concernent directement la (les) zone(s) prélevée(s) et la (les) zone(s) réinjectée(s) en cas de greffe adipeuse. Les douleurs sont, en général, peu importantes, à type de courbatures et principalement liées aux ecchymoses (bleus) au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement (œdème) peut apparaître dans les zones prélevées pendant les 48 heures suivant l'intervention et mettra 3 à 6 mois à se résorber. Les ecchymoses apparaissent dès les premières heures au niveau des zones de réinjection : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l'intervention. La récupération physique est habituellement rapide. Selon les œdèmes et ecchymoses, une gêne sociale doit être à prendre en compte pour adapter sa vie familiale, sociale et professionnelle durant 2 à 3 semaines. Une brassière de contention souple est conseillée pendant 6 semaines avant le port d’une lingerie classique.
En cas d’implantation de prothèses, les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de volume important. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours. Il s’agit principalement d’une sensation de tension dans la poitrine. Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l'élévation des bras sont fréquents les premières semaines. Un soutien-gorge avec contenseur est recommandé nuit et jour pendant 6 semaines.
En cas de réduction, les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que des antalgiques simples. Un gonflement (œdème) et des ecchymoses (bleus) des seins sont fréquemment observés, rapidement et spontanément résolutifs. Le premier pansement est retiré au bout de 24 heures, remplacé par un pansement plus léger. Le pansement sera refait quotidiennement jusqu'à ce que la cicatrisation soit acquise (2 à 3 semaines), grâce à des soins infirmiers prescrits. On met ensuite en place un soutien-gorge assurant une bonne contention à porter six semaines jour et nuit. Les fils de suture, s'ils ne se sont pas résorbés, sont retirés quinze jours après l'intervention. Il convient d'envisager une convalescence et un arrêt de travail d'une durée de 21 jours.
lI convient de ne pas exposer les cicatrices au soleil et aux U.V. pendant 12 mois en raison du grand risque de pigmentation définitif et de les masser, ainsi que les zones prélevées à partir de la 3ème semaine post-opératoire. En revanche, il ne faudra comprimer aucunement le thorax, et éviter tout contact physique appuyé pendant 3 mois, sur les zones réinjectées des seins en cas de lipostructure.
Des prises en charge spécifiques vous seront conseillées par le Dr David Ganon aux consultations de suivi s’étalant durant un an après l’intervention.
LE RÉSULTAT
Il ne peut être jugé qu'à partir d'un an après l'intervention : la poitrine a alors le plus souvent un galbe harmonieux, symétrique ou très proche de la symétrie, et naturel.
Au-delà de l'amélioration locale, cette intervention a en général un retentissement favorable sur l'équilibre du poids, la pratique des sports, les possibilités vestimentaires et l'état psychologique.
Les douleurs du cou et du dos sont nettement améliorées par la remontée de la poitrine indépendamment de toute réduction de son poids, et par la symétrisation.
lI convient simplement d'avoir la patience d'attendre le délai nécessaire à l'atténuation des cicatrices et d'observer pendant cette période une bonne surveillance, durant un an.
Toutefois, en ce qui concerne la forme et la tenue de la poitrine, les seins subiront, comme des seins non opérés, les effets de la pesanteur et du vieillissement, avec une rapidité variable en fonction de l'âge et des qualités de soutien de la peau, mais aussi du volume des implants.
En cas de greffe adipeuse, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire sont remarquables (amélioration de la souplesse notamment et développement de l’étui cutané très intéressant en cas de seins tubéreux). La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux). Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d'amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser le résultat.
Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection.
Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.
LES IMPERFECTIONS
Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu'elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire : deuxième séance de lipomodelage, à partir de trois mois post-opératoires.
En cas de lipostructure, la résorption moyenne de 30% de la graisse injectée est attendue dans les mois suivant l’intervention de manière habituelle. Une sur-correction aura été ainsi pratiquée par le Dr David Ganon pour en tenir compte. Certaines variations individuelles entraînent des résorptions pouvant être parfois plus importantes sans que cela ne soit prévisible. Cela peut être une source de déception pour les patientes, qui en auront été averties avant l'intervention, ainsi que des solutions de recours pour augmenter le volume mammaire par la suite.
En cas de réduction et remontée d’un sein, elles concernent essentiellement les cicatrices qui doivent faire l’objet d’une surveillance attentive. En raison de leur évolution selon la phase inflammatoire, normale et attendue pour tout procédé de cicatrisation, il est fréquent qu’elles prennent un aspect rouge et gonflé au cours des 2ème et 3ème mois après l’intervention.
Elles s’estompent progressivement par la suite chez la majorité des patientes pour blanchir et s’affiner, devenant très discrètes au bout d’un an. Leur aspect définitif est obtenu à trois ans. Malgré tout, elles ne sauraient disparaître complètement, et en dépit des bonnes pratiques chirurgicales de suture, la cicatrisation est un processus individuel, dépendant des seules caractéristiques génétiques des patientes et ne peut éviter dans certains cas l’évolution vers des cicatrices pathologiques malgré une technique chirurgicale parfaite.
En cas de prothèses implantées, certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement :
- une asymétrie de volume résiduelle, incomplètement corrigée malgré des implants de tailles différentes. Celle-ci sera toutefois plus discrète qu’avant l’intervention,
- une fermeté un peu trop importante avec souplesse et mobilité jugées insuffisantes (surtout avec des implants volumineux),
- la perceptibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout quand l'épaisseur de la peau et de la glande est faible et que la patiente est mince,
- une déformation du sein, lors de la contracture du muscle pectoral, est parfois observée en cas d'implants rétro-musculaires chez les patientes minces et musclées.
QUESTIONS DIVERSES SUR LES IMPLANTS
Grossesse/allaitement :
Après une mise en place de prothèses mammaires, une grossesse est envisageable sans aucun danger, ni pour la patiente ni pour l'enfant mais il est recommandé d'attendre au moins six mois après l'intervention. Pour ce qui concerne l'allaitement, il n'est pas non plus dangereux et reste possible si la cicatrice est située sous le sein. En cas de cicatrice aréolaire, l’allaitement et la sensibilité de l’aréole (notamment sur le plan érogène) peuvent être perdus partiellement, voire totalement dans de rares cas.
Maladies auto-immunes :
Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu'il n'y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares, chez les patientes porteuses d'implants, en particulier en silicone, que dans la population féminine générale.
Prothèses et cancer :
- L’incidence des cancers du sein les plus fréquents (adénocarcinomes) n'est pas augmentée par la mise en place de prothèses mammaires. Cependant, dans le cadre du dépistage du cancer après implantation, l'examen clinique et la palpation peuvent être perturbés. De même, la présence des implants peut gêner la réalisation et l'interprétation des mammographies de dépistage à faire régulièrement. lI faudra donc systématiquement préciser que vous êtes porteuse d'implants mammaires. Ainsi, certaines techniques radiologiques spécialisées (incidences particulières, images numérisées, échographie, IRM, etc.) pourront être utilisées en fonction des cas.
- Le Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules (LAGC) associé aux implants mammaires est une entité clinique qui est observée très exceptionnellement depuis 2010 (environ 1 cas sur 10000). Cette pathologie est très majoritairement liée aux implants à surface macro-texturée (rugueuse) qui ont été retirés du marché depuis 2019. Elle s'accompagne quasiment toujours de symptômes évidents (épanchement péri-prothétique récidivant, rougeur du sein, augmentation importante du volume du sein, masse perceptible). Dans près de 90% des cas, cette entité est de très bon pronostic et guérit avec l'ablation de la prothèse et de la capsule péri-prothétique.
Durée de vie des implants :
Même si on peut voir certaines patientes conserver leurs implants plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses mammaires comme quelque chose de définitif. Ainsi, une patiente porteuse d'implants peut s'attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l'effet bénéfique soit maintenu. Les implants, quels qu'ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu'il est impossible d'estimer précisément puisqu'elle dépend de phénomènes d'usure de vitesse variable. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie. En moyenne, elle est estimée aux alentours de 10 à 15 ans. lI faut noter toutefois que les implants de nouvelle génération ont fait de gros progrès en terme de résistance et de fiabilité. A partir de la dixième année, il faudra se poser la question du changement de prothèses si apparait une modification de consistance ou de forme du sein.
Surveillance :
lI est essentiel de se soumettre aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines puis les mois qui suivent l'implantation. Ultérieurement, la présence des implants ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle (suivi gynécologique et dépistage du cancer du sein), même si elle ne nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de ceux liés à cette surveillance classique. lI est pour autant indispensable de spécifier aux différents médecins intervenant que vous êtes porteuse de prothèses mammaires.
Une consultation de surveillance, spécifique aux implants, auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les deux à trois ans, mais en dehors de ce suivi, il est surtout fondamental de venir consulter dès qu'une modification d'un ou des deux seins est détectée ou après un traumatisme violent.
L'échographie mammaire est un examen non irradiant et globalement performant pour juger de l'intégrité de la prothèse. Une échographie identifiant une anomalie sera le plus souvent complétée par une IRM afin de la certifier.
Le changement prothétique n'est envisagé qu'en cas d'anomalie clinique ou radiologique ou encore à la demande de la patiente. lI n'est pas systématique, même 15 ans après la chirurgie si aucune modification majeure ou complication ne surviennent.
LES COMPLICATIONS
Une plastie mammaire pour asymétrie reste une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical. Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
lI faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, comme le Dr David Ganon, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une plastie mammaire pour asymétrie réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat.
Pour autant, vous devez être informée des risques suivants :
Complications inhérentes à la lipostructure :
- L’infection est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final,
- Un pneumothorax (présence d’air autour du poumon) peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l'objet d'un traitement spécifique s'il est important (drainage),
- Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n'a jamais été constatée dans le cadre d'une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique,
- Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s'assouplissent lentement.
Complications inhérentes à la réduction et remontée mammaire :
- hématome, en fait assez rare, pouvant justifier une évacuation au bloc opératoire afin d'éviter une altération secondaire de la qualité esthétique du résultat,
- infection, en règle générale résolutive par drainage réalisé en consultation et traitement antibiotique,
- épanchement liquidien dont la compression et le repos en constituent les meilleures préventions. Un tel épanchement doit parfois être ponctionné, sans séquelle particulière,
- retards de cicatrisation qui allongent les suites opératoires,
- nécrose cutanée, rare et en règle limitée et localisée. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les patientes fumeuses, surtout si l'arrêt du tabac n'a pas été strictement respecté. Leur prévention repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d'un geste technique adapté et prudent, évitant toute tension excessive au niveau des sutures. Ces nécroses prennent le plus souvent la forme d’une réouverture de cicatrice qui peut laisser une séquelle esthétique essentiellement à type de rétraction à l’endroit concerné, voire si cela concerne l’aréole d’une dépigmentation et d’une perte de relief et sensibilité,
- altérations de la sensibilité mamelonnaire, la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 18 mois, parfois de manière partielle, et peut être définitivement perdue notamment dans certaines réductions importantes (plus d’un kilo retiré par sein),
- pyoderma gangrenosum, exceptionnel, auto-immun, apparaissant comme un blanchiment douloureux de la peau à un endroit du sein, devant faire contacter votre chirurgien qui instaurera une corticothérapie avec couverture antibiotique,
- l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, qui peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.
Complications inhérentes à l’augmentation mammaire par prothèses :
- Épanchements : accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse, le plus souvent résorbée en quelques jours/semaines, sans séquelles esthétiques,
- Infection précoce: il convient de distinguer l’infection de la peau autour de la cicatrice, généralement traitée par la prise d’antibiotiques durant 15 jours, d’une infection de la prothèse pouvant entraîner le retour au bloc opératoire pour changement d’implant ou dépose sans remplacement en cas de conditions locales défavorables, avec repose à 6 mois.
- Infection tardive « à bas bruit » : il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation,
- Hématome : l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce pouvant survenir au cours des premières heures. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine,
- Nécrose cutanée : consécutive à un manque d'oxygénation tissulaire dû à une insuffisance d'apport sanguin, qui peut être favorisée par une tension excessive, un hématome, une infection et/ou surtout par le tabagisme. lI s'agit d'une complication très rare mais redoutée car, à l'extrême, elle peut localement mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale s'impose alors, avec parfois la nécessité de retirer l’implant provisoirement sans le remplacer.
- Anomalies de cicatrisation : le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes, de manière imprévisible, malgré des précautions chirurgicales optimales.
- Altération de la sensibilité : elle est fréquente les premiers mois mais finit le plus souvent par régresser. Cependant, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l'aréole et du mamelon, le plus souvent sans conséquence sur la qualité de vie.
- Pneumothorax : rare, il bénéficiera d'un traitement spécifique par drainage si important.
Risques spécifiquement liés aux implants :
- Formation de « plis » ou aspect de « vagues » : les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues. Ce phénomène survient surtout chez des patientes minces à la peau fine. Une intervention de lipomodelage peut parfois être proposée. Elle consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau du sein afin de « camoufler » l'implant.
- Coque : la réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle « capsule périprothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec ascension de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires, et toujours favorisée par le tabac. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants aboutissant à une diminution sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule (« capsulotomie ») et changement de l’implant.
- Rupture : une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut survenir après plusieurs années. lI peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de micro-fissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté. Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, le silicone, restant contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus plus rares, on peut assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants ou les ganglions de l’aisselle (siliconome). La rupture prothétique impose une intervention visant à changer les implants.
- Rotation/Retournement : la rotation de la prothèse n’entraine aucune déformation du fait de sa forme ronde. Relativement rare, le retournement (recto/verso) d'un implant reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique. Il est le plus souvent corrigé manuellement sans nécessiter de chirurgie mais peut récidiver et indiquer alors une réintervention.
- Sérome tardif péri-prothétique : dans de très rares cas, une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, a fortiori s'il est associé à d'autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d'un radiologue spécialisé pour réaliser une ponction sous échographie à des fins d'analyses. En cas de masse mammaire ou d'épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse histologique de la capsule péri-prothétique afin d'éliminer un exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).
- Syndrome ASIA : le syndrome Asia (Syndrome Auto-Inflammatoire induit par les Adjuvants) est un syndrome rare, caractérisé par des symptômes généraux, variés et diffus, sans étiologie précise connue. Aucune preuve scientifique n'a été apportée quant à un lien précis entre les prothèses mammaires et la survenue de ce syndrome. lI pourrait s'agir d'une coïncidence de la survenue d'un syndrome de type fibromyalgique chez des patientes porteuses de prothèses mammaires.
- Red Breast Syndrome : survenant dans les jours/semaines suivant la chirurgie, il s’agit de l’apparition sur un sein ou les deux, de rougeur, gonflement, douleurs, le tout mimant une infection, mais sans inflammation à la prise de sang, ni présence de fièvre. Ce syndrome est régressif spontanément, et peut parfois bénéficier d’un traitement antibiotique en cas de doute avec une infection.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d'aléas.
Il est recommandé à la patiente de faire réaliser un bilan d'imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis à rester sous surveillance médicale régulière.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.