Plastie-Prothèses
PRINCIPES
La ptose mammaire est définie par un affaissement du sein et une distension de la peau qui l'enveloppe. Le sein est en position trop basse et fréquemment « déshabité » dans sa partie supérieure.
Elle se présente en 3 stades :
- ptose minime : le pole inférieur de l’aréole reste au-dessus du sillon sous-mammaire,
- ptose modérée : le pole inférieur de l’aréole se projette sous le sillon sous-mammaire,
- ptose majeure : le pole supérieur de l’aréole se projette sous le sillon sous-mammaire.
La ptose peut exister d'emblée mais survient le plus souvent après un amaigrissement important ou au décours d'une grossesse avec allaitement. Elle peut être isolée : on parle alors de ptose pure. Elle peut aussi être associée à un certain degré d'hypotrophie mammaire qui pourra être traitée par lipostructure (transfert de votre propre graisse dans les seins) ou par pose de prothèses mammaires.
L'intervention chirurgicale a pour but de replacer l'aréole et le mamelon, trop bas situés, en bonne position, de reconcentrer et d'ascensionner la glande et de retirer la peau excédentaire afin d'obtenir deux seins harmonieux, joliment galbés et ascensionnés. La plastie-prothèses ajoute la pose d’implants mammaires afin d’augmenter le volume en plus de réhausser la poitrine.
Il est important de comprendre que les prothèses seules, à moins d’une ptose minime, ne remontent pas les seins mais augmentent le volume mammaire. La remontée du sein n’est obtenue que par le retrait de la peau en excès.
Une plastie mammaire pour ptose peut être effectuée à partir de la fin de la croissance et, au-delà, pendant toute la durée de la vie.
Une grossesse ultérieure est bien évidemment possible. L'allaitement reste le plus souvent possible après une plastie-prothèses. Cependant, on ne peut pas l’assurer dans tous les cas et il faut mentionner le risque d'une impossibilité d'allaiter après cette intervention. Il est à rappeler qu’une grossesse ou un allaitement après une plastie mammaire en compromettent la pérennité du résultat.
Le risque de survenue d'un cancer n'est pas augmenté par cette intervention.
Les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe et d'un produit de remplissage :
- l’enveloppe est dans tous les cas constituée de silicone. Cette membrane peut être lisse ou micro-texturée, les enveloppes macro-texturées (rugueuses) étant aujourd'hui abandonnées.
- le contenu est majoritairement du gel de silicone qui assure au sein un palper souple proche d'une consistance naturelle.
La forme est ronde assurant un beau décolleté, la projection et le volume s’adaptant au cas par cas selon les possibilités chirurgicales et selon votre souhait. Cette grande variété d'implants permet d'optimiser et d'adapter le choix, presque « sur mesure », des prothèses en fonction de votre morphologie et de vos attentes personnelles.
Tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE (Communauté Européenne) et autorisation de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). De plus, les autorités administratives françaises et le Ministère de la santé ont imposé, depuis novembre 2016, la mise en place d'un registre national des prothèses mammaires. Ce registre est parfaitement anonyme. Son objectif est de recenser toutes les prothèses implantées sur le territoire français et d'assurer ainsi le suivi de l'ensemble des implants ce qui va dans le sens d'une plus grande sécurité pour les patientes.
Ces défauts esthétiques ne justifient pas une prise en charge par l'Assurance-Maladie.
AVANT L'INTERVENTION
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le Dr David Ganon qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, morphologie, qualité de la peau, importance de la composante graisseuse, musculature...).
Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention.
Un bilan radiologique par mammographie-échographie est systématique et doit être réalisé dans l’année précédant l’intervention si la patiente a plus de trente ans, afin d’éliminer toute lésion devant faire l’objet d’un complément d’investigation éventuel.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
L'arrêt d'une éventuelle contraception orale peut être requis un mois avant et jusqu’à un mois après l’intervention, notamment en cas de facteurs de risques associés (obésité, mauvais état veineux, trouble de la coagulation, tabagisme actif).
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation ambulatoire à la clinique avec entrée et sortie à domicile le jour-même après une surveillance adaptée.
L'INTERVENTION
Le Dr David Ganon adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats.
Les incisions sont faites selon les dessins préopératoires et les prothèses sont mises en place en rétro-musculaire, en arrière des muscles pectoraux, selon la technique du dual-plan. La prothèse est ainsi recouverte dans sa partie supérieure par le muscle et dans sa partie inférieure par la glande.
le muscle et en-dessous par la glande
Les berges de la peau qui ont été découpées sont suturées en fin d'intervention : ces sutures sont à l'origine des cicatrices. En cas de ptose importante, il s’agit de cicatrices qui ont la forme d'un « T inversé » ou « ancre de marine » avec trois composantes : péri-aréolaire (au pourtour de l'aréole entre la peau brune et la peau plus claire), verticale (entre le pôle inférieur de l'aréole et le sillon sous-mammaire) et enfin horizontale (dissimulée dans le sillon sous-mammaire). La longueur de la cicatrice horizontale est proportionnelle à l'importance de la ptose.
Dans certains cas, en présence d'une ptose mammaire modérée, on peut réaliser une méthode dite « verticale » qui permet de supprimer la cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire et de réduire la rançon cicatricielle à ses composantes péri-aréolaire et verticale.
Un drain peut être mis en place en fonction des conditions locales. C'est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s'accumuler autour des prothèses. Il est retiré le plus souvent dès le lendemain de l’intervention, avec le premier changement de pansement.
En fin d'intervention, un pansement « modelant » est réalisé avec un bandage compressif.
L’intervention dure 1h30.
LES SUITES OPÉRATOIRES
Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de volume important. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours. Il s’agit principalement d’une sensation de tension dans la poitrine.
Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l'élévation des bras sont fréquents les premières semaines.
Un soutien-gorge avec contenseur est recommandé nuit et jour pendant 6 semaines.
Le fil de suture coulissant est retiré au 10eme jour postopératoire.
Il convient d'envisager une convalescence avec interruption d'activité professionnelle durant 2 semaines si travail sédentaire, 6 semaines si travail physique et ne pas pratiquer d’activité sportive durant 6 semaines, ni de baignade.
Le pansement est à changer tous les jours pendant 10 à 15 jours, cela peut être fait au cabinet du chirurgien ou dans un cabinet infirmier, voire à domicile.
La cicatrice est souvent rosée pendant les 2 à 3 premiers mois, puis elle s'estompe, en règle générale après le 3ème mois et ce progressivement pendant 1 à 3 ans. Elle ne devra pas être exposée au soleil ni aux U.V. avant 12 mois (crème solaire ou maillot de bain anti-UV conseillés).
LE RESULTAT
Il ne peut être jugé qu'à partir d'un an après l'intervention : la poitrine a alors le plus souvent un galbe harmonieux, symétrique ou très proche de la symétrie, et naturel.
Au-delà de l'amélioration locale, cette intervention a en général un retentissement favorable sur l'équilibre du poids, la pratique des sports, les possibilités vestimentaires et l'état psychologique.
Les douleurs du cou et du dos sont nettement améliorées par la remontée de la poitrine.
lI convient simplement d'avoir la patience d'attendre le délai nécessaire à l'atténuation des cicatrices et d'observer pendant cette période une bonne surveillance, au rythme d'une consultation tous les trois à six mois pendant un an.
Le sein opéré est un sein qui reste naturel et sensible aux variations hormonales et pondérales. Le résultat est donc susceptible d'être modifié en cas de grossesse/allaitement/prise ou perte de poids importante.
Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.
LES IMPERFECTIONS
Elles concernent essentiellement les cicatrices qui doivent faire l’objet d’une surveillance attentive. En raison de leur évolution selon la phase inflammatoire, normale et attendue pour tout procédé de cicatrisation, il est fréquent qu’elles prennent un aspect rouge et gonflé au cours des 2ème et 3ème mois après l’intervention. Elles s’estompent progressivement par la suite chez la majorité des patientes pour blanchir et s’affiner, devenant très discrètes au bout d’un an. Leur aspect définitif est obtenu à trois ans. Malgré tout, elles ne sauraient disparaître complètement, et en dépit des bonnes pratiques chirurgicales de suture, la cicatrisation est un processus individuel, dépendant des seules caractéristiques génétiques des patientes et ne peut éviter dans certains cas l’évolution vers des cicatrices pathologiques malgré une technique chirurgicale parfaite.
Avec les prothèses, certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement :
- une asymétrie de volume résiduelle, incomplètement corrigée malgré des implants de tailles différentes. Celle-ci sera toutefois plus discrète qu’avant l’intervention,
- une fermeté un peu trop importante avec souplesse et mobilité jugées insuffisantes (surtout avec des implants volumineux),
- la perceptibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout quand l'épaisseur de la peau et de la glande est faible et que la patiente est mince,
- une déformation du sein, lors de la contracture du muscle pectoral, est parfois observée en cas d'implants rétro-musculaires chez les patientes minces et musclées.
Ces imperfections peuvent réclamer une correction chirurgicale au moins un an après la première intervention.
QUESTIONS DIVERSES
Grossesse/allaitement :
Après une mise en place de prothèses mammaires, une grossesse est envisageable sans aucun danger, ni pour la patiente ni pour l'enfant mais il est recommandé d'attendre au moins six mois après l'intervention. Pour ce qui concerne l'allaitement, il n'est pas non plus dangereux et reste possible si la cicatrice est située sous le sein. En cas de cicatrice aréolaire, l’allaitement et la sensibilité de l’aréole (notamment sur le plan érogène) peuvent être perdus partiellement, voire totalement dans de rares cas.
Maladies auto-immunes :
Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu'il n'y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares, chez les patientes porteuses d'implants, que dans la population féminine générale, en particulier en silicone.
Prothèses et cancer :
- L’incidence des cancers du sein les plus fréquents (adénocarcinomes) n'est pas augmentée par la mise en place de prothèses mammaires. Cependant, dans le cadre du dépistage du cancer après implantation, l'examen clinique et la palpation peuvent être perturbés. De même, la présence des implants peut gêner la réalisation et l'interprétation des mammographies de dépistage à faire régulièrement. lI faudra donc systématiquement préciser que vous êtes porteuse d'implants mammaires. Ainsi, certaines techniques radiologiques spécialisées (incidences particulières, images numérisées, échographie, IRM, etc.) pourront être utilisées en fonction des cas.
- Le Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules (LAGC) associé aux implants mammaires est une entité clinique qui est observée très exceptionnellement depuis 2010 (environ 1 cas sur 10000). Cette pathologie est très majoritairement liée aux implants à surface macro-texturée (rugueuse) qui ont été retirés du marché depuis 2019. Elle s'accompagne quasiment toujours de symptômes évidents (épanchement péri-prothétique récidivant, rougeur du sein, augmentation importante du volume du sein, masse perceptible). Dans près de 90% des cas, cette entité est de très bon pronostic et guérit avec l'ablation de la prothèse et de la capsule péri-prothétique.
Durée de vie des implants :
Même si on peut voir certaines patientes conserver leurs implants plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses mammaires comme quelque chose de définitif. Ainsi, une patiente porteuse d'implants peut s'attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l'effet bénéfique soit maintenu. Les implants, quels qu'ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu'il est impossible d'estimer précisément puisqu'elle dépend de phénomènes d'usure de vitesse variable. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie. En moyenne, elle est estimée aux alentours de 10 à 15 ans. lI faut noter toutefois que les implants de nouvelle génération ont fait de gros progrès en terme de résistance et de fiabilité. A partir de la dixième année, il faudra se poser la question du changement de prothèses si apparait une modification de consistance ou de forme du sein.
Surveillance :
lI est essentiel de se soumettre aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines puis les mois qui suivent l'implantation. Ultérieurement, la présence des implants ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle (suivi gynécologique et dépistage du cancer du sein), même si elle ne nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de ceux liés à cette surveillance classique. lI est pour autant indispensable de spécifier aux différents médecins intervenants que vous êtes porteuse de prothèses mammaires.
Une consultation de surveillance, spécifique aux implants, auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les deux à trois ans, mais en dehors de ce suivi, il est surtout fondamental de venir consulter dès qu'une modification d'un ou des deux seins est détectée ou après un traumatisme violent.
L'échographie mammaire est un examen non irradiant et globalement performant pour juger de l'intégrité de la prothèse. Une échographie identifiant une anomalie sera le plus souvent complétée par une IRM afin de la certifier.
Le changement prothétique n'est envisagé qu'en cas d'anomalie clinique ou radiologique ou encore à la demande de la patiente. lI n'est pas systématique, même 15 ans après la chirurgie si aucune modification majeure ou complication ne surviennent.
LES COMPLICATIONS
Une plastie-prothèses, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique des risques inhérents à tout acte médical, aussi léger soit-il. Cet acte reste notamment soumis aux aléas thérapeutiques qui ne sont jamais entièrement prévisibles.
Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, comme le Dr David Ganon, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. En effet, des complications peuvent survenir au décours d'une plastie-prothèses :
- Épanchements : accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse, le plus souvent résorbée en quelques jours/semaines, sans séquelles esthétiques,
- Infection précoce : rare, il convient de distinguer l’infection de la peau autour de la cicatrice, généralement traitée par la prise d’antibiotiques durant 15 jours, d’une infection de la prothèse pouvant entraîner le retour au bloc opératoire pour changement d’implant ou dépose sans remplacement en cas de conditions locales défavorables, avec repose à 6 mois,
- Infection tardive « à bas bruit » : il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation,
- Hématome : l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication rare mais précoce pouvant survenir au cours des premières heures. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine,
- Nécrose cutanée : consécutive à un manque d'oxygénation tissulaire dû à une insuffisance d'apport sanguin, qui peut être favorisée par une tension excessive, un hématome, une infection et/ou surtout par le tabagisme. lI s'agit d'une complication très rare mais redoutée car, à l'extrême, elle peut localement mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale s'impose alors, avec parfois la nécessité de retirer l’implant provisoirement sans le remplacer.
- Anomalies de cicatrisation : le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes, de manière imprévisible, malgré des précautions chirurgicales optimales.
- Altération de la sensibilité : elle est fréquente les premiers mois mais finit le plus souvent par régresser. Cependant, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l'aréole et du mamelon, le plus souvent sans conséquence sur la qualité de vie.
- Pneumothorax : rare et souvent minime, il bénéficiera d'un traitement spécifique par drainage si important.
Risques spécifiquement liés aux implants :
- Formation de « plis » ou aspect de « vagues » : les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues. Ce phénomène survient surtout chez des patientes minces à la peau fine. Une intervention de lipomodelage peut parfois être proposée. Elle consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau du sein afin de « camoufler » l'implant.
- Coque : la réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle « capsule périprothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec ascension de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires, et toujours favorisée par le tabac. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants aboutissant à une diminution sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule (« capsulotomie ») et changement de l’implant.
- Rupture : une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut survenir après plusieurs années. lI peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de micro-fissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté. Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, le silicone, restant contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus plus rares, on peut assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants ou les ganglions de l’aisselle (siliconome). La rupture prothétique impose une intervention visant à changer les implants.
- Rotation/Retournement : la rotation de la prothèse n’entraine aucune déformation du fait de sa forme ronde. Relativement rare, le retournement (recto/verso) d'un implant reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique. Il est le plus souvent corrigé manuellement sans nécessiter de chirurgie mais peut récidiver et indiquer alors une réintervention.
- Sérome tardif péri-prothétique : dans de très rares cas, une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, a fortiori s'il est associé à d'autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d'un radiologue spécialisé pour réaliser une ponction sous échographie à des fins d'analyses. En cas de masse mammaire ou d'épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse histologique de la capsule péri-prothétique afin d'éliminer un exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).
- Syndrome ASIA : le syndrome Asia (Syndrome Auto-Inflammatoire induit par les Adjuvants) est un syndrome rare, caractérisé par des symptômes généraux, variés et diffus, sans étiologie précise connue. Aucune preuve scientifique n'a été apportée quant à un lien précis entre les prothèses mammaires et la survenue de ce syndrome. lI pourrait s'agir d'une coïncidence de la survenue d'un syndrome de type fibromyalgique chez des patientes porteuses de prothèses mammaires.
- Red Breast Syndrome : survenant dans les jours/semaines suivant la chirurgie, il s’agit de l’apparition sur un sein ou les deux, de rougeur, gonflement, douleurs, le tout mimant une infection, mais sans inflammation à la prise de sang, ni présence de fièvre. Ce syndrome est régressif spontanément, et peut parfois bénéficier d’un traitement antibiotique en cas de doute avec une infection.
Ainsi, dans la très grande majorité des cas, cette intervention, bien étudiée au préalable et correctement réalisée, donne un résultat très appréciable en termes de confort, même si la rançon cicatricielle en est incontournable.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.