Gynécomastie
DÉFINITION
Une gynécomastie est définie par une augmentation du volume de la glande mammaire chez l'homme. Elle correspond à une hyperplasie uni ou bilatérale.
Elle est le plus souvent idiopathique, c'est à dire qu'il n'existe aucune cause à sa survenue, cependant dans certains cas elle peut être en rapport avec une production hormonale anormale ou à une prise médicamenteuse.
Un bilan est nécessaire afin d'éliminer une cause éventuelle. Ce bilan aura pour but de doser différentes hormones et d’éliminer une tumeur testiculaire ou hypophysaire. Une mammographie et/ou une échographie mammaire peuvent être demandées afin d'analyser la densité de la glande, ou éliminer un cancer du sein chez l'homme plus âgé, notamment en cas de forme unilatérale.
Si une cause est retrouvée, elle devra faire l'objet d'un traitement spécifique. En effet, celui-ci peut permettre une régression plus ou moins complète de la gynécomastie.
L'augmentation du volume mammaire chez l'homme, notamment en période d'adolescence, est souvent mal vécue et peut poser de nombreux problèmes psychologiques. Cette atteinte physique chez l'adolescent, au moment même où il construit son image d'homme, peut entraîner un repli sur lui-même, voire un véritable complexe. De plus, cette gynécomastie peut être douloureuse.
D'un point de vue anatomique et physiopathologique, la glande mammaire existe chez l'homme, mais elle est de type infantile, réduite à un simple bourgeon mammaire. Dans quelques cas, cette glande mammaire peut se développer si l'environnement hormonal est propice.
Lorsqu'aucune cause n'a été retrouvée et si le patient est gêné, une intervention chirurgicale peut être proposée. On appelle ce type d'intervention une « cure de gynécomastie ».
Ces altérations physiques parfois majeures, ainsi que la souffrance psychique induite, confèrent une finalité thérapeutique à cet acte chirurgical réparateur.
Si elles existent, les conditions de prise en charge par l'Assurance Maladie vous seront précisées par le Dr David Ganon.
GYNECOMASTIE OU ADIPOMASTIE ?
L’augmentation de volume des glandes mammaires est le plus souvent bilatérale et symétrique, centrée par l’aréole, de consistance ferme et sensible à la palpation. Les gynécomasties sont à différencier des adipomasties qui sont beaucoup plus fréquentes et correspondent à une accumulation locale de graisse. Ces adipomasties ne sont pas centrées par l'aréole, leur consistance est molle, insensible, bilatérale et symétrique, sachant que les deux peuvent être associées (adipo-gynécomastie).
Chez l'adolescent peut apparaître une gynécomastie transitoire, liée à un déséquilibre hormonal en faveur des œstrogènes, disparaissant en quelques mois.
Les cancers du sein ont une présentation différente. Il s'agit d’une forme rare, touchant l'homme généralement après 40 ans. Ce sont des lésions unilatérales, dures, insensibles, associées à des déformations ou rétractions du mamelon voire à un écoulement sanglant.
L’INTERVENTION
Le but de la chirurgie correctrice est de rétablir au mieux l'anatomie normale avec pour principes :
- de réduire le volume mammaire par exérèse chirurgicale directe (mastectomie sous-cutanée) pour les formes glandulaires, ou par lipoaspiration pour les formes graisseuses. Dans les cas de formes mixtes, les deux techniques sont combinées.
- de diminuer l'excédent cutané : généralement, la diminution du volume glandulaire va permettre la rétraction cutanée. Cette rétraction cutanée est favorisée par la lipoaspiration mais elle est d'autant plus nette qu'il s'agit d'un homme jeune et que la peau est de bonne qualité (peau ferme, élastique, sans vergeture). Certains gestes post-opératoires comme les massages pourront aider la rétraction cutanée. Un excès cutané peut être retiré avec une cicatrice dans le sillon sous-mammaire et/ou autour de l’aréole.
AVANT L'INTERVENTION
En fonction du contexte anatomique seront prédéterminés la technique opératoire et l'emplacement des cicatrices.
Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par votre chirurgien qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patient un cas particulier (taille, poids, morphologie thoracique, qualité de la peau, importance de la composante graisseuse, musculature...) ainsi que votre motivation.
Un bilan sanguin hormonal préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention. Un bilan radiologique par mammo-échographie et échographie testiculaire sera souvent nécessaire.
Aucun médicament contenant de l'aspirine, ou anti-inflammatoire ou anti-coagulant ne devra être pris dans les cinq jours précédant l'opération. Il faudra rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.
TYPE D'ANESTHESIE
lI s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
MODALITES D'HOSPITALISATION
L'intervention justifie habituellement une hospitalisation ambulatoire avec entrée et sortie le jour-même après une courte surveillance postopératoire.
L'INTERVENTION
Le Dr David Ganon adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas pour corriger sélectivement les défauts présents et obtenir les meilleurs résultats. lI est donc difficile de systématiser l'intervention. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :
- Une incision est réalisée au bord inférieur de l'aréole afin d’infiltrer la glande mammaire avec du sérum adrénaliné pour permettre la lipoaspiration de la composante graisseuse,
- La glande mammaire en excès est ensuite retirée (mastectomie sous-cutanée),
- En cas de gynécomastie à prédominance graisseuse, l'exérèse peut se faire parfois par lipoaspiration seule. Les cicatrices sont alors quasi-invisibles et situées au point le plus bas de l’aréole, mesurant 5mm,
- Lorsque la gynécomastie et l'excès de peau sont importants, les cicatrices en seront potentiellement plus longues et plus visibles. Ces cicatrices peuvent alors être périaréolaires, horizontales et se prolonger de part et d'autre de l'aréole. Dans les cas extrêmes le Dr David Ganon peut être amené à greffer l'aréole et le mamelon avec une cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire en plus,
- En fin d’intervention, un drain est mis en place en cas de retrait de la glande mammaire (pas si lipoaspiration seule). Ce drain sert à évacuer les résidus sanguins et lymphatiques qui pourraient s'accumuler au niveau du site opératoire,
- Enfin un pansement « modelant » est réalisé avec un bandage élastique.
La durée d'intervention varie de 45 minutes à 1h30.
LES SUITES OPÉRATOIRES
Un traitement antalgique efficace, adapté à l'intensité des douleurs sera prescrit pendant quelques jours.
En cas de lipoaspiration isolée, le patient peut ressentir localement des douleurs à type de courbatures.
Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l'élévation des bras sont fréquents les premières semaines, puis régressent spontanément.
Le pansement initial est compressif, puis rapidement un pansement plus léger est associé à un « boléro » ou un gilet de contention à porter jour et nuit pendant 6 semaines. Cette contention aide à la rétraction cutanée et favorise une cicatrisation uniforme.
La durée totale d'arrêt de travail varie de dix à vingt-et-un jours. Il est conseillé d'attendre 6 semaines avant de reprendre une activité sportive ou la baignade (douche autorisée dès le premier jour).
LES CICATRICES
La cicatrice est une séquelle obligatoire de la chirurgie. Le but du chirurgien est d'obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent pendant un à trois ans après l'intervention : elles sont d'abord blanches et fines le premier mois, puis deviennent rosées ou rouges et indurées jusqu'au quatrième mois. Ensuite, elles blanchissent à nouveau progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la première année.
La longueur et la situation des cicatrices varient en fonction de la technique opératoire. Leur qualité dépend de la technique chirurgicale et de facteurs propres au patient (propriétés individuelles de cicatrisation, âge, qualité et type de peau...).
Dans tous les cas, l'évolution de cette cicatrice doit faire l'objet d'une surveillance rigoureuse et prolongée.
LE RESULTAT
L'amélioration est souvent nette et immédiate. Cependant, un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que l'œdème post-opératoire disparaisse et que l'excédent cutané se rétracte. Au-delà de cette période, les tissus gagneront en souplesse progressivement.
La diminution du volume mammaire apporte un confort physique, notamment lors de l'habillement, la pratique sportive, la vie intime. Enfin le résultat est souvent très bénéfique sur le plan psychologique tant la gynécomastie est considérée comme une ombre à la virilité.
En ce qui concerne la stabilité du résultat, plusieurs cas sont envisageables. Pour les formes glandulaires pures, l'exérèse glandulaire évite généralement la récidive. Cependant, une prise de poids importante peut être accompagnée d'une nouvelle augmentation du volume mammaire (adipomastie) et ceci est d'autant plus fréquent pour les formes à composante graisseuse prédominante.
LES IMPERFECTIONS
Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement :
- une asymétrie résiduelle de volume : elle peut être due à une exérèse moins importante d'un côté que de l'autre, notamment lorsqu'il existait déjà une asymétrie de volume avant l'intervention. Dans certains cas, l'asymétrie peut être liée à un œdème post-opératoire plus important d'un côté : le port d'une gaine et des massages spécifiques permettront de corriger ce défaut. Lorsque l'asymétrie persiste un an après l'intervention et si elle est gênante, une correction chirurgicale pourra alors être proposée,
- une asymétrie de hauteur des aréoles et des mamelons qui est souvent présente avant l'intervention et qui est rendue plus visible, une fois le défaut principal (l’augmentation de volume mammaire) corrigé,
- une asymétrie liée à la cicatrisation des tissus sous la peau. Des massages quotidiens associés à une contention efficace aideront à corriger le problème,
- une cupulisation de l'aréole (rentrée à l’intérieur) : une bonne technique chirurgicale permet de l’éviter car il s’agit d’un excès de résection glandulaire en arrière de l’aréole,
- un excédent cutané : après la correction chirurgicale d'une gynécomastie, un excès cutané peut mettre plusieurs mois à se rétracter. La rétraction cutanée est liée à la qualité de la peau. Une retouche peut s'avérer souhaitable, mais entrainera des cicatrices supplémentaires que le chirurgien aura tenté d’éviter en ne proposant pas de résection cutanée d’emblée,
- des zones en creux ou des petits nodules sous la peau : ils sont liés à la lipoaspiration qui dans certains cas peut majorer l'aspect de « cellulite ». Ce phénomène est normal : des massages quotidiens associés à une bonne contention permettront de fractionner ces nodules fibreux et d'éviter les adhérences en profondeur,
- la sensibilité des mamelons n'est en général pas affectée, ou de façon transitoire pendant quelques mois. L'insensibilité est exceptionnelle. En revanche, lorsque le chirurgien est amené à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire, cette dernière peut devenir définitivement insensible et peut présenter des troubles de la coloration cutanée (dyschromie).
LES COMPLICATIONS
Une cure de gynécomastie bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical. Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
lI faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :
- En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
- En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, comme le Dr David Ganon, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une cure de gynécomastie réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat.
Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé des complications possibles :
- Saignement postopératoire : un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l'intervention. S'il est important, li se traduira par un gonflement et une tension douloureuse (hématome) et nécessitera un geste d'évacuation,
- Epanchement séreux : une accumulation de liquide lymphatique au niveau de la zone opérée est parfois observée. On parle aussi de lymphocèle ou de sérome. lI peut nécessiter une ou plusieurs ponctions afin de l'évacuer,
- Infection : elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l'opération et se traduit par une fièvre, et un côté qui est alors gonflé, rouge, et douloureux. Un traitement antibiotique suffit dans la large majorité des cas,
- Nécrose cutanée : la peau a besoin d'une bonne alimentation vasculaire (apport en oxygène) pour vivre. Si la vascularisation est insuffisante ou de mauvaise qualité (diabète, tabagisme...), il peut survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins de pansements adaptés. La cicatrisation sera obtenue mais avec un certain retard et des séquelles inesthétiques pouvant appeler à une retouche chirurgicale à 6 mois,
- Cicatrices : il faut bien comprendre que la cicatrisation est un phénomène aléatoire et il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas aussi discrètes que voulues. Chez une même personne, selon les régions du corps, la cicatrisation peut être différente. Ainsi, l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdes, d'apparition et d’évolution imprévisibles, qui peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs,
- Troubles de la sensibilité cutanée : une altération de la sensibilité cutanée est fréquente les premiers mois puis s'estompe avant un retour à la normale. Rarement, peut apparaître une exagération de la sensibilité nécessitant un traitement spécifique. Comme nous l'avons vu précédemment, lorsque le chirurgien est amené à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire, celle-ci peut rester définitivement insensible.
Au total, grâce aux améliorations techniques, la cure de gynécomastie est devenue une opération bien plus fiable et plus efficace tout en réduisant le risque de suites opératoires compliquées.
lI ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale comporte toujours une part d'aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.